实施微创拔牙及位点保存术改善罹患重度牙周病变磨...-2
3.围绕主诉牙的治疗过程及结果
3.1拔牙前全口牙周检查与治疗
拔牙前对患者全口进行系统牙周检查和牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治、根面平整），其中针对7进行龈上洁治及超声龈下刮治去除龈下牙石，最大限度地控制炎症。详见基础治疗后牙周检查表（图3）。
3.2 7微创拔牙、清创术及位点保存术
3.2.1 7微创拔牙和清创术（图4a~c）
1.7mL必兰阻滞麻醉下，围绕7牙齿外形在距龈缘0.5~1.0mm处行内斜切口，刀片斜向根面并切至牙槽嵴顶部，尽可能包含全部牙周袋内壁；拔牙钳夹持牙冠，以牙长轴为中心做小幅度旋转，使牙根脱位；在保护邻牙和对颌牙的同时，逐步向冠方牵引拔除，在此过程中不做颊舌向或近远中向晃动，直至完整拔出患牙；牙根完全拔出后，使用骨膜分离器（P24G，Hu-Friedy公司，美国）和刮匙完整移除环绕牙根的牙周袋内壁及根尖区肉芽组织。在拔牙窝底近上颌窦底区域清创时，使用骨膜分离器将大部分肉芽组织沿骨壁表面清除，并选择适当宽度的刮匙小心清除剩余肉芽组织。清创过程中不断使用生理盐水进行冲洗，同时仔细检查拔牙窝底，确保拔牙窝底未与上颌窦底贯通。彻底清创后，可见7拔牙窝新鲜骨面暴露清晰，龈缘创口整齐。
3.2.2 7牙槽窝位点保存术（图4d~f）
自拔牙窝颊腭侧剩余牙槽嵴顶微翻全厚瓣至嵴顶根方2~3mm处，于拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉（0.5g，颗粒直径0.25~1.0mm，Geistlich公司，瑞士）并在植骨材料表面置Bio-Gide®膜（13mm×25mm，Geistlich公司，瑞士），膜边缘插入颊腭侧龈瓣与骨壁之间，使其严密覆盖植骨材料，使植骨材料至少与拔牙窝剩余牙槽嵴顶最高处平齐，最好略高出2~3mm，在创面冠方Bio-Gide®膜表面覆盖一层可即邦胶原蛋白海绵®（25mm×25mm，无锡贝迪生物工程有限公司），使之与拔牙窝创缘贴合。交叉缝合拔牙创冠方，使胶原蛋白海绵完全覆盖Bio-Gide®膜且稳定不易脱出。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g），拍摄术区平行投照根尖片及CBCT留存。术后7d内口服阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/d），0.12%（质量分数）醋酸氯己定溶液含漱4周（1min/次，2次/d）。术后1周复查，2周拆线。
3.3位点保存术前与术后6个月的临床和影像学检查
3.3.1术后临床检查
微创拔牙及位点保存术后1、2、4周及3、6个月复查，未见术区感染及植骨材料暴露，牙槽嵴轮廓维持良好，黏膜色粉质韧。
3.3.2影像学检查
术后即刻、术后6个月拍平行投照根尖片，对比发现拔牙窝内植骨材料保持基本稳定，仍可分辨出骨粉颗粒状形态，且与周围自体骨的分界较清晰。术后6个月CBCT显示：7对应牙槽嵴可见植骨材料影像，牙槽嵴宽度和高度显著增加；对应上颌窦底黏膜炎症消退，3个位点测量的术后黏膜厚度较术前显著变薄。见图5。
3.4 7种植手术
位点保存术后6个月实施种植治疗。术前由一位经验丰富的修复科医生以修复为导向设计并制作种植手术导板。种植手术由一位高年资医生实施，术前应用CBCT测量种植体拟植入位置的牙槽嵴宽度为12mm、高度为7.6mm。术中于7牙槽嵴顶偏腭侧行水平切口，远中行“人”字形切口，6远中行沟内切口；翻瓣暴露嵴顶拟种植区颊腭侧边缘，临床检查牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度为11mm，与CBCT测量值基本一致；通过种植导板定位，先锋钻序列备洞至深度7mm，采用液压法提升上颌窦底黏膜约2mm；术中检查上颌窦黏膜完整，可即邦胶原蛋白海绵®垫底，植入ITI系统4.8mm×8.0mmRC植体（Straumann公司，瑞士），植体边缘与牙槽嵴顶平齐，顶端置封闭螺丝，龈瓣原位复位缝合。术后根尖片显示植体位置良好，近远中骨高度及密度良好。见图6。
3.5种植体上部结构修复及修复后随访
愈合6个月后完成Ⅱ期手术，2个月后由一位经验丰富的修复科医生完成上部结构修复。种植修复体负重6个月后患者自诉上颌窦无不适；口内检查种植体无松动，周围软组织未见感染，颊侧牙槽嵴轮廓丰满，与修复体外形协调；平行投照根尖片显示种植体颈部无明显骨吸收，周围骨结合良好。见图7。
