上颌中切牙拔牙后位点保存病例报告
牙周炎患者就诊时，除具有通常的牙周组织炎症症状外，或因合并牙外伤、咬合创伤以及经久不愈的牙周一牙髓联合病变，牙槽骨吸收多深达根尖，四壁骨袋较为常见。此时患牙已无保留价值，需拔除。由于大量软、硬组织缺损，宜行位点保存手术或种植修复。通过植入骨替代材料，必要时辅助结缔组织瓣移植，恢复充足的骨量、牙龈量，为下一步延期种植牙提供良好的软、硬组织条件。
本病例拔牙窝处骨缺损较大，且邻牙牙槽骨炎性吸收，不宜同期即刻种植。为提高成骨效果，位点保存手术同期尝试植入一钉型微种植支抗，替代植体作为骨粉的支架结构，帮助减少骨粉吸收，使骨粉更好地发挥生物学功能。另外，本病例在手术增加软组织量时，并未采用通常的上皮下结缔组织瓣转移术，而是引入了近年来较多应用于牙周膜龈手术的异体脱细胞真皮基质组织补片修复软组织缺损，从而避免了上腭供区的损伤，既减少了患者的痛苦，同时也取得了较满意的治疗效果。
1.病例资料
患者女，40岁，上前牙松动1年余，起初发现患牙松动，欲自行拔除，曾长期反复大力摇晃患牙，未果，亦不曾就诊。后愈发有“伸长感”，不敢咀嚼硬物；近来自觉症状加重，牙齿似将脱落，来诊。否认牙外伤史、咬硬物史。否认糖尿病、高血压、心血管疾病史。否认吸烟史。
1.1临床口腔检查
口腔卫生一般，上前牙牙龈色鲜红，质松软，1牙周探诊深度（PD）=11 mm、临床附着丧失（CAL）=8 mm，牙周袋溢脓，龈下牙石Ⅱ度，松动Ⅲ度；唇倾，开颌。2 PD=6 mm、CAL=3 mm，松动Ⅱ度。
1.2影像学检查
1牙槽骨弧形吸收达根尖区，呈“日晕状”阴影，骨小梁吸收；牙根“悬浮”在上颌骨内。2 1近中骨吸收分别达到釉牙骨质界下5 mm和3 mm。
1.3诊断
慢性牙周炎，1伴慢性根尖周炎。
1.4治疗方案
（1）口腔卫生指导；（2）牙周基础治疗；（3）1拔牙后位点保存；（4）1延期种植。
1.5手术过程
术前牙周基础治疗。消毒、铺巾，局麻，术中拔除1，彻底清除炎性肉芽组织，见颊舌侧骨壁基本全部吸收消失。在2远中轴角到1远中轴角之间的区域增加双侧垂直切口，翻全厚瓣，见1处四壁骨袋、2 1近中各有1个二壁骨袋。
在拔牙窝底中央拟植入种植钉的部位，用低速球钻形成一细小种植钉窝，根据拔牙窝大小选择适当直径、长度的种植钉，用相应手柄将植钉[直径1.4 mm，长10 mm（此长不含钉头部分）；Dentos，韩国]拧入牙槽骨，埋入骨内部分长7 mm，确认种植钉的稳定性；保留5 mm钉长在牙槽骨外暴露在拔牙窝内，顶端平齐正常牙槽嵴顶高度，该部分即为随后支持骨粉的支架结构。
2 1暴露的牙根面酸蚀处理3 min，冲洗；将1：1比例混合好的Bio—OSS和Bio—gene骨粉植入拔牙窝内，骨粉与拔牙窝内的血液（血供来源：邻牙骨硬板预先以低速球钻所打数个小孔，增加血供，以提高骨整合能力）混匀形成小团，边堆积边压实。用异体脱细胞真皮基质组织补片严密覆盖骨粉，松弛全厚瓣，瓣冠向复位，交叉褥式+间断缝合沟内及垂直切口，保持组织补片的相对稳定（图1）。口服奥硝唑3～5 d，医用漱口液漱口1周。
图1 患者手术过程。a.拔除1；b.去除肉芽组织；c~d.拧入种植钉；e.植骨粉；f.脱细胞真皮基质补片严密覆盖骨粉；g.褥式+间断缝合
1.6术后复诊
术后2周拆线。术后4周复诊见业术区牙槽嵴相应位置软组织丰满，x线片显示到拔牙窝充实，种植钉周围填满骨粉。术后8周开始戴隐形义齿（图2）。
图2 患者术前、术后牙合像及x线片。a术前，1唇倾、开牙合；b术后1周，术区切口愈合良好，补片位置稳定；c术后2周；d～e术后5周，1软组织高度、宽度恢复良好，龈乳头未退缩，补片处牙龈上皮基本覆盖；f～h术后8周，1牙龈完全愈合，戴隐形义齿；i术前x线片，1“悬浮”于上颌骨内（箭头所指为1根尖，作为参照），21近中骨吸收达根中；j术后2周x线片。拔牙窝内充满骨粉，围绕并覆盖种植钉；k术后5周x线片，骨重建过程中，骨密度、骨高度恢复良好（箭头所指为1根尖，作参照）；l术后8周x线片
2.讨论
有学者认为，凡在拔牙期间或者拔牙术后，能减少软硬组织吸收、增加牙槽窝内新骨生成的方法都可视为拔牙位点保存；常见的包括：（1）拔牙窝内骨替代材料移植；（2）拔牙同期植入种植体；（3）过渡义齿对牙龈乳头的机械支持。目前，拔牙位点保存手术最常用的骨粉是Bio—oss异种骨。根据多项随机对照临床试验，Bio—OSS骨粉在上颌窦窦壁、颌骨缺损以及缺牙区种植修复，表现出良好的抗吸收性。Bio—gene骨粉近来在我院牙周科手术中逐渐普及，临床观察具有一定的骨诱导功能；它是一种国产同种异体骨，微观为去除抗原性和细胞成分后保留的骨支架，表面修饰蛋白质、多肽、生长因子等物质。本病例中为结合二者的优点，混合使用了2种骨粉，为成骨细胞黏附、增殖、成骨提供合适微环境。另外，由于1处长期存在牙周感染，邻牙牙周条件不佳，不宜行即刻种植。
目前认为，拔牙后3个月到半年，牙槽骨吸收最快阳]，同期或早期植入的植体能够有效减少骨吸收，但即刻种植要求高，需达到牙周无炎症，植体颊侧骨壁至少2 mm的标准，否则种植失败的风险极高。我们尝试用直径更小的微种植钉来替代普通种植体，在确保其稳定的前提下，尽量保留更长的钉长暴露在拔牙窝内，冀其能模拟牙根给骨粉提供依附结构。当然此法仍处于摸索阶段，尚需更多的病例来验证其可行性和有效性。异体脱细胞真皮基质补片应用于烧伤修复、软组织填充、附着龈增宽已有十数年的历史，其抗原性弱、组织相容性好，并且因为保留了基底膜，对上皮细胞有诱导功能。
