罹患重度牙周病变磨牙实施微创拔牙和位点保存术...-1
罹患重度牙周病变磨牙实施微创拔牙和位点保存术的初步探索
牙周病作为两大口腔常见疾病之一，是成人牙齿丧失的主要原因。磨牙作为主要的咀嚼功能单位，是牙周炎的好发牙位，同时其解剖结构复杂，感染控制不易，且经常伴有咬合创伤，使得牙槽骨严重吸收，失牙率高。
通过种植治疗重建此类磨牙缺失的功能并能保持良好稳定的疗效，是医患共同追求的治疗目标。众所周知，良好的牙槽嵴和牙龈解剖形态的保存或重建是修复体获得满意的功能和美学效果，并取得长期成功的先决条件。临床上因罹患重度牙周炎或者牙周牙髓联合病变患牙在拔除前存在较严重的牙槽骨吸收，而且同时伴有严重的牙周袋内感染，如何采取恰当方法清除感染、重建牙槽嵴的三维形态，创造种植体长期稳定和发挥功能的基础条件，是种植治疗十分关注的焦点和难点。
本课题组既往针对罹患重度牙周炎磨牙拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉并覆盖Bio-Gide®可吸收膜进行位点保存，较自然愈合拔牙窝维持了更好的骨高度和宽度，保证了种植治疗的骨量条件；种植修复后12~30个月的成功比例高于自然愈合组。本文完整展示了1例针对罹患牙周牙髓联合病变磨牙的拔除和功能重建的临床处置过程，包括病情分析、治疗计划、临床实施和效果分析，尤其详细介绍了一种牙周传统切口技术结合微创拔牙，彻底清除拔牙窝感染，促进后续位点保存术后组织愈合手术的操作流程与技术要点，并对比分析了拔牙及牙槽骨保存术前与术后的临床和影像学效果。
1.病例资料
1.1病史
患者女，25岁。2016-01-04以“右上后牙咬物无力半年”为主诉就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者自诉右上牙龈反复肿胀，咬物不适，食物嵌塞；1年前自觉上前牙移位。刷牙出血数年，咬硬物出血，否认自发性出血，漱口后可止血；1个月前曾于外院洁治，出血症状稍减轻。患者全身健康，无过敏史，否认吸烟，刷牙3次/d，竖刷，偶尔使用牙线。
1.2检查及诊断
7牙冠完整，颊侧牙龈红肿、溢脓，颊侧中央牙周袋探诊深度（PD）达10mm，余位点3~5mm，牙齿松动Ⅰ度，根分叉病变Ⅱ度，牙髓电活力测试无反应。根尖片检查：7根周膜增宽，根尖区低密度影。锥形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）检查：7颊侧骨板以及根分叉区牙槽骨吸收至根尖区，与根尖病变区融合；上颌窦底部与根尖病变区之间的骨板厚度仅为1mm，相应的上颌窦底黏膜增厚显著。见图1。
图1 7治疗前口内像及影像学检查。a治疗前口内像；b根尖片示7根周膜增宽，根尖区低密度影；c~dCBCT检查示7牙槽骨吸收至根尖区
全口口腔卫生状况一般，菌斑指数（PLI）为1，牙石（++），牙龈暗红、水肿、质软，出血指数（BI）为3~4，全口普遍PD为3~7mm，个别位点可达10mm，可探及附着丧失，根分叉病变（FI）Ⅰ~Ⅱ度。详见初诊牙周检查表（图2）。诊断：7牙周牙髓联合病变；慢性牙周炎。
图2 全口初诊牙周系统检查表。BI：出血指数；PD：探诊深度；B：颊侧；L：舌侧
2.围绕主诉牙7的病情分析及相应治疗计划
（1）全口牙周炎症较重，需牙周基础治疗去除病因、控制炎症，恢复全口牙周组织的健康。（2）针对7的感染控制：7颊侧牙槽骨吸收已达根尖区，根分叉区受累，预后差；同时根尖病变范围大且与上颌窦底部接近，如果感染进一步发展，牙槽骨破坏可能导致上颌窦底穿孔，不但会加重上颌窦黏膜的炎症性反应，而且存在拔除后出现上颌窦瘘的风险。因此，7应在局部感染控制后予以微创拔除并彻底清除感染，阻止骨破坏的进一步发展和避免病变影响上颌窦。（3）针对7作为未来游离端缺失的磨牙，建议行种植修复恢复健康和功能。同时为减少7拔除后牙槽嵴颊侧进一步的塌陷，形成牙槽嵴足够的宽度和高度，最大程度保留牙槽嵴轮廓，创造未来修复为导向的种植手术基本条件，拟同期进行位点保存术，创造种植修复的基础条件和长期健康维护的牙槽嵴外形。（4）种植治疗和修复：7位点保存术后半年，以修复为导向的种植治疗和后续上部结构修复恢复功能。
3.围绕主诉牙7的治疗过程及结果
3.1拔牙前治疗与检查
拔牙前进行系统牙周检查和牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治），其中包括7的牙周基础治疗。全口牙周组织炎症得到了有效控制，牙周健康状况显著改善，详见基础治疗后牙周检查表（图3）。取研究石膏模型，制作个性化的临床测量导板，同时制作平行投照根尖片咬合定位装置。
图3 全口基础治疗后牙周系统检查表。BI：出血指数；PD：探诊深度；B：颊侧；L：舌侧
3.2 7微创拔牙及位点保存术（图4）
图4 7微创拔牙清创术及位点保存术。a术前照片；b微创拔牙清创术后咬合面照片；c位点保存术中植入Bio-Oss骨粉®；d位点保存术中覆盖Bio-Gide®膜；e创面覆盖胶原蛋白膜；f胶原蛋白膜和拔除后的患牙
3.2.1 7微创拔除术
碧兰麻局麻下，围绕7牙齿外形在距龈缘0.5~1.0mm处做内斜切口，斜向根面并切至牙槽嵴顶部，尽可能包含全部牙周袋内壁；拔牙钳夹持牙冠，围绕牙长轴方向轻微转动牙齿，使牙根脱位；同时在保护邻牙和对牙的情况下，逐步向冠方牵引直至拔出全部牙根，在此过程中不做颊舌向或近远中向晃动；牙根完全拔出后，使用骨膜分离器（P24G，Hu-Friedy公司，美国）和刮匙将环绕牙根的牙周袋内壁及根尖区肉芽组织完整移除。在拔牙窝底近上颌窦底区域清创时，使用骨膜分离器（P24G）将大部分肉芽组织沿骨壁表面清除，并选择适当宽度的刮匙小心清除剩余肉芽组织。清创过程中不断使用生理盐水进行冲洗，同时仔细检查拔牙窝底，确认未与上颌窦底部贯通。彻底清创后，7拔牙窝新鲜骨面暴露清晰，龈缘创口整齐。
