两例上颌前牙位点保存病例分析
引言
拔牙后剩余牙槽嵴将发生不可逆的吸收，在宽度和高度上显著降低。1996年前后，相继有动物和人体实验证实，拔牙窝位点保存技术（site/socket preservation）可以缓解或补偿拔牙后牙槽骨的吸收，甚至增加更多水平和垂直向的骨量，为后期的种植修复打下骨量基础。本文两个病例由于患牙不能保存需要拔除，在与患者沟通后，选择了位点保存术。术后6个月行种植术，后期修复取得了满意的效果。
1.病例展示
1.1病例1
患者：赵某，女，20岁。主诉：左上前牙缺失8年余。现病史：8年前，自乳牙脱落后，此位点无恒牙萌出至今，未做任何修复治疗。全口卫生良好，牙龈色粉，质韧，12，23缺失（图1）。12缺牙区，足量角化龈覆盖，邻牙近远中距6mm，正中时龈距5mm。23缺牙区，足量角化龈覆盖，邻牙近远中距5mm，正中时龈距4mm。22松动度（Ⅱ°-Ⅲ°），叩诊（-）。11，12覆约3mm，覆盖约4mm，笑线为中笑线。张口度4.0mm，开口型正常，关节无杂音和弹响。CBCT显示：23牙体长轴呈水平横于21与24之间的牙槽嵴，牙根位于24根尖上方，牙冠位于22的牙颈部根方，22牙根大部分吸收，仅剩1/5（图2）。
经正畸科医师会诊，此埋伏尖牙位置不佳，不适宜牵引，建议拔除23和22。与患者确定治疗方案：（1）拔除22和23之后行位点保存术（图3~5）。（2）6个月后，22、23行种植体一期植入术（图6、7）。（3）6个月后，行二期手术。局麻下，正中嵴顶水平切口（图8），22，23植体之间骨质硬，22，23植体肩唇侧探及骨质，质地硬，但组织瓣未暴露唇侧骨板，此为避免剥离骨膜后造成唇侧骨吸收。22腭侧远中牙龈量不足，采用半厚层带蒂局部旋转瓣填补此缺隙（图9~11），为22与23间牙龈乳头提供腭侧支持。（4）1~2个月后取模、戴牙（图12、13）。
1.2病例2
患者：唐某，女，25岁。主诉上前牙松动1月。现病史：1月前，自觉上前牙松动，偶有脓液流出，经口腔内科诊断建议拔除。检查：21松动度（Ⅱ°-Ⅲ°），叩痛（+），根尖见瘘管口，前牙覆覆盖正常，笑线为低龈笑线。断层片显示：21牙根吸收至牙颈部，唇侧牙槽骨完全吸收。
与患者确定治疗计划：（1）21拔除术+位点保存（2）6个月后21行种植术，同期植骨盖膜。（3）戴牙，红白美学均满意。
2.结果
经过位点保存术后6个月行种植一期、二期及后期冠修复后，取得了理想的红白美学效果，两位患者对修复的颜色、外形均比较满意。
3.讨论
拔牙后一年内，牙槽嵴宽度降低约50%，70-80%的改变发生在拔牙前3个月。另有研究认为拔牙后6个月内，牙槽嵴水平吸收约4.4mm，垂直吸收为1.2mm。研究表明，在骨吸收开始前行牙槽窝保存技术是比较有效的减少骨吸收的技术。牙槽嵴位点保存（site/socket preservation）是在拔牙同时或拔牙后清理牙槽窝内肉芽组织后，植入人工骨替代材料，覆盖屏障功能的生物膜，最大程度减少骨吸收并使牙槽窝内最大成骨的方法。
本文中，应用位点保存技术，并且在第二次手术时再次植骨盖膜，获得了充足的骨量，保证了牙龈缘的位置与天然牙相似。本文中骨替代材料使用的Bio-Oss骨粉是从牛骨中提取的具骨引导作用的骨替代材料，可以起支撑和固位作用，为成骨细胞长入提供支架。屏障膜是Bio-Gide胶原膜，它是一种可收收膜，具有致密的双层生物膜结构，有稳定凝血块、促进骨细胞与膜结合等功能，具有良好的骨组织引导再生作用。Bio-oss骨粉用于位点保存成骨效果显著，Rothamel已经在临床上证实，Bio-Gide可吸收胶原膜可在体内降解，无需二次取除，且有一定抗感染能力。
我们选择了Ankylos系统的种植体，种植体与基台的连接区为5度左右的莫氏锥度连接。这种连接界面密闭性非常优良，可减少细菌侵入。另外，Ankylos系统还采用了平台转移技术。该技术的应用有效减小了植体颈部的骨吸收。使用Ankylos系统种植体修复前牙，容易获得较为理想的美学效果。
4.结论
牙拔除后，牙槽骨高度和宽度很快吸收。本文中两个病例通过行位点保存术、半年后植入Anky-los种植体，最终达到了理想的红白美学修复效果。前牙骨量不足的情况下，行位点保存术能够有效地增加牙槽嵴的高度及宽度。
