拔牙位点保存延期种植即刻修复病例报告
种植牙能较好的恢复咀嚼功能，不伤害邻牙，美观舒适，越来越多的被广大患者所接受。种植区良好的骨条件是实现植体与骨整合的重要因素。而牙齿丧失后牙槽骨所受到的正常生理性刺激也随之丧失，剩余牙槽嵴将发生不可逆的吸收，导致牙槽嵴的高度和宽度降低，直接影响种植体的选择和种植修复的效果。
拔牙后初始2年内牙槽骨吸收总量的70%～80%是在拔牙后3个月内发生的。拔牙6个月后，牙槽嵴水平吸收平均为4.4mm，垂直吸收为1.2mm。拔牙后种植前的位点保存是为了预防及减少拔牙后牙槽嵴的萎缩和吸收，使牙槽嵴骨量的高度、宽度及密度满足后期种植的需要。我院口腔种植中心在拔牙位点保存延期种植方面进行了一定的探索，现报道1例拔牙位点保存延期种植即刻修复病例。
1病例资料
某男，24岁，左上中切牙小时候曾受外伤，切角折断，5年前在外院行烤瓷全冠修复，2011年12月22日因外伤致上前牙松动，当日来我院就诊，摄牙片检查发现左上中切牙根折，未行特殊处理。于2011年12月31日来我院修复科就诊，因患者深覆，下前牙几乎接触上前牙区牙龈，无法进行活动义齿修复，患者又不愿磨削邻牙行烤瓷固定桥修复，故转种植中心求种植牙修复。
检查：开口度正常，冠松动，未脱落，与牙龈粘连，牙周渗血，探及颈部根折面，邻牙稳固，III度深覆，下前牙切缘咬在上前牙舌面颈1/3。牙片示：1根斜折，近中断至龈下4mm，烤瓷冠与根分离，根管宽大，未行根管治疗（如图1）。临床诊断：1根折。
图1 1根折影
2治疗过程与结果
于2011年12月31日局麻下行“1拔除+拔牙位点保存术”。术中搔刮拔牙窝，待拔牙窝充满血液时填入天博羟基磷灰石生物陶瓷骨粉，唇、腭侧牙龈略做剥离松解，直接拉拢缝合伤口。压迫止血，30min后椅旁制作马里兰桥，即刻粘结修复，1周后复诊拆线（如图2～4）。
图2 拔牙窝宽大；
图3 拔牙位点保存；
图4 椅旁制作马里兰桥
患者5个月后马里兰桥脱落，来我院复诊，查见-1区牙龈愈合良好，牙槽骨丰满，唇侧无明显塌陷，软硬组织均充足（如图5）。CBCT检查示：拔牙窝内填塞人工骨粉呈不透射高密度影像，拔牙窝深约10.5mm，唇侧牙槽骨板基本吸收，骨宽度保存良好，牙槽嵴顶宽约7.5mm，基底渐宽，嵴顶至鼻底约18mm（如图6）。
图5 5个月后复诊；
图6 CBCT检查
于2012年06月01日局麻下行1区牙种植体植入术，植入美国3iφ3.25mm×13mm种植体，植入深度为骨下1.0mm，行程扭力15Ncm，最终扭力达50Ncm。植体顶端旋入转移杆，缝合伤口。即刻取模转移，模型上制作即刻修复体，树脂堆塑，螺丝固位，使义齿无咬合接触，不承受力，修复体固定扭力为10N cm，完成即刻修复（如图7～10）。
图7 植入美国 3iφ3.25mm×13mm种植体；
图8 安装转移杆；
图9 术后CBCT检查；
图10 即刻修复完成
1周后复诊拆除缝线，见术区牙龈愈合良好，局部无红肿渗出，义齿稳固。3、6个月后复诊，修复体不松动，种植体周围牙龈形态良好，美观效果好，患者满意。术后6个月拆除即刻修复体，取模制作烤瓷冠，完成永久修复。以后6个月复诊1次，经3年观察，患者种植牙稳定，牙龈丰满，功能与美观良好（如图11）。
图11 种植牙修复3年
行CBCT复查，影像学显示种植体骨结合好，唇侧骨板较3年前无明显吸收，骨厚度骨高度保存良好（如图12）。
图12 CBCT检查
3讨论
在口腔临床中，常遇到拔除无保留价值残根、松动牙的患者，拔牙后牙龈组织收缩且因为失去牙的支撑而向内塌陷，从而使拔牙创口变小，塌陷的牙龈与拔牙创内血凝块接触并保护形成的血凝块，拔牙24h左右即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，20d左右成为幼稚的无定性样结缔组织纤维，最后完全覆盖拔牙创。
最早在拔牙后第6d出现骨组织的修复及新骨形成，第2周牙槽骨壁骨小梁增生，进入机化的凝血块中，同时牙槽嵴顶骨质吸收，3个月时，拔牙创内的新生骨与向牙槽窝内吸收的牙槽嵴顶逐渐达到统一水平线，牙槽窝内原有的筛状骨板有广泛的骨质吸收，最后形成无牙颌中的骨小梁系统。
有学者认为，凡是能够达到阻断和减轻牙槽嵴吸收以及牙龈乳头退缩的方法都可以视为拔牙位点的保存方法。包括：①拔牙窝内生物材料移植；②拔牙同期植入种植体；③过渡义齿提供对牙龈乳头的机械支持。目前，对拔牙位点保存已做了许多实验和临床研究，在拔牙窝内植入经过处理的自体牙骨粉、人工生物材料、异种骨、骨胶原、富血小板纤维蛋白（PRF）等，证实拔牙后自然愈合牙槽骨骨量丢失严重，拔牙窝位点保存技术能明显减少牙槽嵴萎缩吸收程度，为后期的种植提供良好的位点条件。有系统回顾阐明，随机对照研究证实植入疗法对拔牙位点牙槽嵴的保存优于单纯的血凝块充填拔牙窝。
目前，临床上对拔牙窝植入材料后创面的处理有多种，或移植游离粘膜瓣覆盖创面，或应用GBR技术，覆盖胶原膜。王健等用Bio-Oss骨粉填塞牙槽窝并在上方覆盖Bio-Oss骨胶原，结果证明这种方法不仅能有效地减轻牙槽骨吸收的程度，而且能促进牙龈上皮的爬行覆盖。Ackermann将Bio-Oss骨胶原直接填塞拔牙窝，所有拔牙创口都予以开放，或仅进行轻微拉拢缝合，结果表明这种方法也能有效地保留牙槽嵴的骨量和相应软组织量，避免了为关闭拔牙创口导致的角化龈丧失，方法简单，值得临床推广。
本研究在患者拔牙窝中填塞人工骨粉羟基磷灰石生物陶瓷，并没有使用骨胶原填塞拔牙窝或用胶原膜覆盖拔牙创面，也未移植游离粘膜瓣覆盖创面，仅做拉拢缝合，牙槽嵴保存良好，可满足延期种植即刻修复。虽然本病例中患者拔牙位点保存术后即刻粘固马里兰桥有一定的创口封闭作用，临床上发现其他不做马里兰桥的拔牙位点保存患者人工骨粉同样有较好存留，牙槽嵴保存良好。
