一例重度创伤性浮椎病例分析
创伤性浮椎在临床上极其罕见，尤其是重度浮椎损伤，多为极高能量所致，其理论上是指单一或数个相邻椎体的远近侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，致使其间单一或数个椎体发生浮动的现象。实际上常伴有单一或相邻数个椎体的远近两端同时骨折移位。我科2009年5月收治1例重度创伤性浮椎患者，报道如下。
临床资料
患者男性，32岁，矿工。2009年5月6日晚上8时许不慎被铁矿石车上的铰链绞伤胸背部，当时昏迷约2min，醒后即感胸背部疼痛，双下肢感觉运动障碍，伴呼吸困难、头痛、胸痛；无恶心、呕吐、咯血等症状。急送当地医院X线检查示：T11/12、L3/4重度骨折脱位，T12～L3椎体向左前下移位；胸骨骨折，多发肋骨骨折并双侧血气胸。在当地医院给予抗休克处理，行双侧胸腔闭式引流术后呼吸机辅助呼吸，给予补液、抗感染、脱水等治疗，2周后撤掉呼吸机，鼻导管吸氧生命体征平稳。为进一步诊治，遂于2009年5月20日转入我院，自入院后，鼻饲进食，留置尿管，大便不能自解。
专科查体：胸腰段多发棘突向后游离移位，触压痛，右臀部见皮肤挫伤，创面少许渗出，T12平面以下浅感觉2级，L3平面以下浅感觉3级，双侧踝关节以下感觉消失，双下肢髂腰肌、股四头肌肌力1级，其余下肢肌力0级，腹壁反射均未引出，提睾反射减弱，马鞍区感觉0级，双侧膝、跟腱反射未引出，双侧病理征阴性，肛门括约肌0级，大小便失禁，留置尿管。
影像学检查：胸椎正侧位X线片示T12～L3椎体完全脱位并向左前旋转；腰椎矢状位CT三维重建示椎板断裂，T12～L3棘突、右侧横突断裂；腰椎MRI示漂浮椎体后方T2像呈长T1长T2信号影，椎管内占位，硬膜明显受压，硬膜囊破裂，部分马尾神经断裂、外露（图1～3）。入院诊断：（1）T11～L4骨折脱位伴双下肢不完全瘫痪（T12～L3浮椎）；（2）T11～L2棘突骨折；（3）闭合性胸外伤；（4）胸骨骨折；（5）双侧多发肋骨骨折；（6）双侧血气胸胸腔闭式引流术后。积极完善术前检查，排除手术禁忌证，在全麻下行胸腰椎后路骨折切开复位减压植骨融合内固定术。
手术步骤：全身麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾、单，沿右侧髂前上棘切一长约5CM手术刀口，骨膜下剥离髂前上棘，骨刀于髂前上棘后外侧取一5×3×1CM大小骨块，保留内板，刮匙取适量松质骨，骨蜡涂擦骨面止血。塞入明胶海绵填塞，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。同样方法于左侧髂前上棘取合适大小骨块，留作植骨。然后将患者翻身，取俯卧位，再次术野消毒，铺无菌巾单，以T9～S1为中心，取长约40CM的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，骨膜下剥离双侧椎旁肌，彻底暴露两侧椎板及小关节，在剥离骨折椎过程中注意控制椎板剥离器向下的力度，防止挤压椎管内的碎骨片刺伤脊髓。
术中见T12～L3椎体骨折脱位，浮椎向左前旋转，椎板断裂，硬膜囊破裂，部分马尾神经断裂、外露，T11～L2棘突断裂，T11～L4右侧横突断裂。C型臂X线机透视定位明确后，根据脱位椎体屈曲、旋转以及向前滑移的程度进行定位及进钉，先于漂浮椎相邻上下各3个椎体分别置入合适椎弓根螺钉，L5右侧椎弓根骨折，置钉困难，放弃置钉。再利用双扣克钳夹持脱位椎的棘突根部（棘突已部分断裂），依次在L1左侧、L2、L3双侧、L4右侧各置入1枚长尾万向螺钉。
然后对脱位椎体周边软组织进行松解，并解除脱位部位小关节突的绞锁，根据压迫范围做充分的椎板切除减压，暴露硬膜囊。然后在右侧T10、T11、T12与L5、L6（患者骶椎腰化）、S1之间上一长纵行连接棒，通过持棒钳的相互靠拢交错来依次纵向撑开，临时上紧螺帽固定，C型臂X线机透视见漂浮椎体上下两侧间距恢复理想，椎体侧方移位通过肌肉与韧带的牵拉已部分回位，将置钉把手安放在L2与L4右侧椎弓根钉上，向右后提拉复位，仍未完全复位，于左侧T11、L1椎弓根螺钉短棒临时固定，同样L3、L5椎弓根螺钉短棒临时固定，维持复位。卸下右侧纵行长棒，重新预弯出胸腰椎生理弧度，按连接棒腰椎弧度凸向左侧上棒，利用旋棒技术（按身体水平面顺时针旋转90°）复位椎体序列及胸腰椎生理弧度，卸下左侧两根临时连接棒，预弯纵行连接棒并于左侧上棒，临时固定，透视见漂浮椎体复位良好，脊柱生理弧度恢复良好，椎间隙高度正常。整个复位过程中，严密监测血压，必要时行动脉穿刺动态监测血压。
探查见L4神经根断裂，马尾外露，部分骨折块进入椎管，给予还纳减压，L1右侧椎弓根处一分支动脉破裂出血，血管回缩、结扎困难，给予明胶海绵及止血纱布填塞止血。检查见无明显出血，双氧水、碘伏水、生理盐水反复冲洗，生物蛋白胶喷洒减压处防粘连，由于骨折脱位处椎间盘及上下终板均已破坏，椎体呈粉碎性骨折，接触面不平整，无法行椎间融合器或髂骨块植入，故只能在T11/12、L3/4椎间隙各植入松质骨，再将所取髂骨及人工骨咬碎后在骨折椎板及外侧大量覆盖植骨，留置负压引流管1根，逐层缝合，安返病房。
术后患者恢复良好，双下肢神经症状未加重，常规给予低分子肝素预防血栓形成，1周后拔除引流管拍片见内固定位置良好，脊柱生理曲度恢复良好（图4），后嘱患者行高压氧治疗，术后4周发现双下肢深静脉血栓形成，立即专科会诊积极行溶栓、抗凝、改善血液循环及神经营养等综合治疗，血栓基本消失后再次转入我科行康复治疗。术后6周胸腰椎正侧位X线片示骨折愈合可，内固定牢固在位，脊柱生理曲度维持良好（图5）。3个月后出院时已经能坐轮椅活动，双下肢感觉及肌力较前明显好转，胸12平面以下浅感觉恢复至4级，双踝以下感觉恢复至3级，右下肢股四头肌、髂腰肌肌力2级，左下肢髂腰肌、股四头肌肌力3级，胫骨前肌、小腿三头肌肌力2级，余双下肢肌力0级，腹壁、提睾反射存在，马鞍区感觉1级，大小便失禁。
讨论
浮椎损伤多是高能量损伤所致，现在无论何种骨折分类都没有包括浮椎损伤这一特例，因此浮椎损伤的诊断与治疗与单纯椎体骨折脱位有很大区别。典型的浮椎损伤诊断是比较容易的，如本例患者，脱位椎体处于漂浮状态，但有些浮椎患者X线无征象的则很难诊断，此时仅表现为脊柱失稳所致的神经损伤表现症状。Bedat等发现1例双侧骶骨翼骨折，受伤当时无任何神经症状，并且X线片检查阴性，而2周后出现神经损伤症状，认为神经损伤症状是由骶椎浮动所致，并称此现象为漂浮骶椎骨折。Levine等描述一种“漂浮骨盆”损伤，是指L4-L5韧带损伤的同时伴有双侧髋部骨折。因此，不论是骶骨还是骨盆的浮动损伤都伴有椎间韧带的损伤，极易漏诊。由此可见，脊柱浮动失稳是导致神经系统损伤的首要原因，CT及MRI检查有助于诊断。大部分浮椎损伤都会合并不同部位器官损伤。这种多发性骨与关节损伤最常见的合并伤是脑、脊髓和肺部损伤，其次是重要血管、腹腔脏器损伤等。
对于这种多发伤的治疗，分为四个阶段：①急性期/急救期，首要解决的是抢救休克以及器官腔的减压（如张力性气胸、心包填塞等）；其次为控制出血（胸腔、腹腔、骨盆）。如本病例出现创伤性休克及双侧血气胸，首要任务就是抢救休克，同时行双侧胸腔闭式引流，若患者呼吸困难，应同时辅助呼吸。②一期/稳定期，重新评估患者伤情，决定骨折的治疗顺序及方案，同时一期进行多学科同时治疗。此期应决定患者是行前路、后路、还是前后路联合手术。对于胸腰椎重度骨折脱位手术入路的选择，目前颇有争议，一般来说，前路手术能直接到达骨折椎体，直接去除压迫脊髓的碎骨块，减压效果确实，但是比后路手术复杂，失血多，创伤大。
有研究表明，后路间接减压尽管术后残余椎管狭窄高于前路直接减压，但术后神经功能恢复并无统计学上显著性差异。而且骨折脱位患者常常伴发小关节绞锁，在此情况下，前路手术对小关节绞锁及椎体严重骨折脱位因缺乏矢状面上的必要牵引力而难以实现。因此，术者选择了后路复位固定，效果良好。③二期/再生期，例如一期手术未彻底完成，预行二期手术治疗，还包括一些复杂关节及脊柱的重建等。④三期/恢复期，此期，此期患者各项生命体征平稳，进入康复期，但是会出现一些并发症，如本患者，术后4周就出现了双下肢深静脉血栓形成。虽然之前常规给予抗凝预防，但也未能避免。出现血栓很大一部分原因在于患者胸腰椎向前漂浮，导致下腔静脉过度受牵拉，血管内膜损伤，导致血流动力学改变，最终导致下肢深静脉血栓形成。对于这种无法避免的并发症，最重要的就是防治结合，积极行溶栓、抗凝、改善血液循环及神经营养等综合治疗。
椎体骨质损伤相对较轻，脊髓和神经根可能因后柱骨折、韧带断裂等椎管自动减压逃逸而避免严重的损伤，也有可能因损伤椎前大血管而失去救治机会。本例患者属于重度浮椎损伤，合并双侧胸腔血气胸，术中发现椎弓根处一分支动脉破裂出血，因此首要任务是待患者各项生命体征平稳后再行手术治疗。有学者建议3周后复位可能性不大，但根据笔者手术体会，4周后依然可以复位。笔者认为能否复位主要取决于对小关节的松解程度和交替换棒的提拉。胡勇等认为小关节脱位绞锁经牵引复位失败的病例应采用后路关节突切除、撬拨复位，并重建其稳定性。
但笔者认为对于不完全性脊髓损伤患者，复位动作一定要轻柔避免粗暴引起神经血管的副损伤或导致大出血。虽然有文献报道可以闭合复位，但胸腰椎严重骨折脱位的复位并不像四肢骨折那样简单的逆损伤机制即可。腰椎的解剖结构和活动方向远较关节复杂，在严重脱位的情况下后方结构破坏严重，常常合并关节突的绞锁、椎弓根的断裂以及韧带和神经组织的嵌顿，闭合复位的成功率很低，同时盲目的复位会进一步增加神经损伤风险。因此，Inamasu等认为脱位程度严重者仍存在术中复位困难，复位过程易加重神经损伤等情况。
浮椎损伤手术成功的关键在于如何将漂浮椎体复位后恢复脊柱生理弧度而又不会加重脊柱脊髓损伤程度。就本病例而言，彻底减压后利用长短棒依次交换，再利用旋棒技术复位椎体序列及胸腰椎生理弧度特别适合这种严重浮椎损伤的患者。对于浮椎损伤患者，椎体可能会出现前后方、侧方移位，因此复位过程中极易加重神经损伤加重的可能。而且置钉后双侧上下长短尾钉参差不齐，一次性上棒极其困难，体位复位可能有利于漂浮椎体回位，但存在大血管及神经损伤再加重的风险。因此我们先用长棒总体撑开伤椎上下端，利用肌肉及韧带的牵拉，既恢复了脊柱纵向生理长度，又可以部分纠正侧方移位，然后利用短棒固定对侧，按照脊柱生理弧度，预弯后重新换棒，再利用旋棒技术，使移位的浮椎得以纠正，脊柱生理曲度恢复良好，也不会加重脊髓损伤。
胸腰椎骨折脱位后路撑开复位后，伤椎椎体内骨小梁和髓核结构并未完全复位，存在“空壳”现象或不能达到撑开复位的目的，如不进行有效的植骨，在晚期容易发生内固定疲劳、断裂及骨折椎体的塌陷和矫正度丢失。因此，对于融合方式及节段的选择，应当根据椎体损伤程度来决定。如果骨折脱位位于椎体水平，复位后的脊柱靠椎体内的骨性结构形成接触，只要脱位节段上下固定牢靠，脊柱的前中柱会很快达到骨性重建，此类患者采用后外侧融合就足够；如果脱位位于椎间盘水平，破坏了的椎间盘，丧失了愈合能力，单纯的后外侧融合不能达到稳定脊柱序列的作用，对于此类患者必须将破碎的椎间盘彻底切除，植入填充自体骨的钛网或融合器行椎间融合并辅以后外侧融合。而对于本例患者，由于骨折脱位处椎间盘及上下终板均已破坏，椎体呈粉碎性骨折，接触面不平整，无法行椎间融合器或髂骨块植入，故只能在两断端植入松质骨，然后辅以大量的后外侧植骨，该例患者术后6个月未出现断钉、断棒的情况，而且骨折愈合良好。
脊柱胸腰段损伤在胸椎、腰椎创伤中比例最高，常合并脊髓、马尾神经损伤、胸腹腔脏器的损伤，因此，术前休克状态的纠正、合并伤的多学科处理是手术成功的前提，术中有效的减压、复位是手术成功的关键，而融合方式及植骨量的多少决定了患者术后骨折愈合情况及内置物的稳定性。当然，术后的康复及功能锻炼也极大的促进了患者的恢复。
