氢吗啡酮PCA治疗贲门腺癌难治性癌痛病例分析
1.一般资料
男，87岁，因“反复上腹部疼痛伴吞咽困难1年”于2019-04-01我院住院治疗。镜检诊断：①贲门占位病变；②食管白斑；③萎缩性胃炎（C3）。CT结果显示：胃贲门区、胃体小弯侧、胃窦壁不规则增厚，呈软组织肿块影，稍向胃腔内突出，最厚处约达3.0cm。
增强扫描动脉期明显强化，静脉强化减低；腹腔可见多发小淋巴结；腹膜后可见肿大淋巴结，约1.0cm×1.3cm，肝内见多个类圆形等稍低密度病变，边缘不清，最大病灶径约2.6cm。贲门活检结果：腺癌。于2019-04-04行“内镜下支架置入术”，术后给予禁食、抑酸、止血、预防再出血、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌、营养支持等治疗后症状好转出院。
出院后仍反复出现上腹部隐痛、吞咽困难，于2019-07-01、2019-07-30住院分别给予：替吉奥40mg/m2，口服，每日2次，d1～d14，3周为一周期，奥沙利铂85mg/m2，静滴，d1，3周为一周期的治疗方案化疗2次，并辅以保肝、止吐、减轻化疗反应等对症治疗后症状缓解出院。病人拒绝化疗，此后多次来我院对症治疗。因吞咽困难加剧，于2020-03-13行“贲门癌伴狭窄内镜下支架置入术”，术后恢复良好。
2020-04-04因上腹部疼痛加剧，疼痛放射至后背部就诊我院。入院前镇痛用药情况：硫酸吗啡缓释片30mg，q8h，洛芬待因缓释片2片，q12h，NRS评分8分。病人要求住院治疗控制疼痛。
2.入院查体
病人精神欠佳、面色萎黄、缺乏食欲、睡眠质量差、近期体重未见减轻；心率70次/分，律齐、无水冲脉、奇脉，周围毛细血管搏动征阴性；双肺呼吸运动（-），触诊语颤（-），未及胸摩擦感叩诊（-），双肺上界正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹软，中上腹及右胁部压痛，余腹无压痛、反跳痛；肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊音界存在；位于右锁骨中线第V肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，肠鸣音3次/分，未闻及振水音、气过水音及血管杂音；脊柱生理弯曲存在，活动自如，无叩击痛；四肢无畸形，关节无红肿、畸形，活动无受限，双下肢无浮肿。
3.疼痛评估
上腹部持续钝痛，疼痛可向后背部放射，NRS评分8分，爆发痛每日6次，无法入睡。
4.临床诊断
贲门腺癌伴狭窄伴肝转移瘤；难治性癌痛；高血压病3级；多发腔隙性脑梗死。
5.镇痛治疗
入院后逐步调整硫酸吗啡缓释片用量至80mg，q12h，疼痛控制不佳，加用盐酸羟考酮缓释片10mg，q12h，NRS评分为5分，爆发痛NRS评分达9分，每日6次，出现爆发痛时尝试用氢吗啡酮0.5mg皮下注射，效果良好。该病人入院后经反复口服滴定治疗，效果不佳，同时病人因高龄、吞咽困难。
依据《难治性癌痛专家共识》采用PCA技术治疗，改用氢吗啡酮PCIA泵治疗。初始使用氢吗啡酮15mg/d，背景量0.6mg/h，单次追加量每次0.5mg，基础疼痛控制良好，爆发痛每日4次。后调整氢吗啡酮剂量为17mg/d，背景量0.7mg/h，单次追加量每次0.5mg，NRS评分为2分，无爆发痛。其他：采用中西医结合方式，降血压、保肝等对症治疗。病人身体状况逐渐好转、感觉轻松，要求出院。
后调整氢吗啡酮剂量至每日18mg，带泵回家，密切观察。病人疼痛症状控制佳，NRS评分小于3分。出院2周后电话随访，病人诉基础疼痛控制良好，NRS评分2分，24小时爆发痛0～1次。
