浅谈支架置入治疗椎-基底动脉延长扩张症安全性和有...-1
浅谈支架置入治疗椎-基底动脉延长扩张症安全性和有效性的初步观察
椎-基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一种特殊类型的脑血管病变，以后循环病变为主，主要表现为椎-基底动脉明显的迂曲延长并伴有局部扩张，使局部血流动力学发生改变，容易形成血栓，致分支血管供血不足，引发脑干缺血及血栓对脑干的压迫症状，另一方面因局部血管壁的扩张薄弱，也存在出血风险。目前仍无有效治疗方法能达到真正的治愈效果，血管内治疗是目前正在努力探索的治疗方向。笔者回顾性分析接受血管内支架置入术治疗的7例VBD患者的中短期随访影像及临床资料，以探讨该方法的安全性及有效性。
1.对象与方法
1.1对象
回顾性连续纳入2016年7月至2018年3月南方医科大学珠江医院神经外科采用支架置入术治疗的7例患者，其中男6例，女1例；年龄42～74（61±4）岁。患者术前CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）均符合VBD诊断标准，并签署了知情同意书。4例患者主要表现为脑干压迫及缺血症状，饮水呛咳、吞咽困难及四肢麻木乏力，1例小脑梗死及头晕，1例三叉神经痛，1例脑干出血。术后患者均随访至少3个月，未进行治疗及随访的病例均未纳入。该研究方案通过了珠江医院的伦理委员会审核批准。
1.2诊断标准
CTA参照Smoker等制定的CT诊断标准：基底动脉分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直径≥4.5mm，即可定义为VBD。高度与位置评分方法：（1）高度评分，位于鞍背平面以下为0分，鞍背至鞍上池为1分，鞍上池至第三脑室底为2分，达第三脑室以上为3分。（2）位置评分，基底动脉位于鞍背和斜坡的正中为0分，旁正中之间为1分，旁正中至边缘间2分，边缘以外3分。
MRA诊断标准：按照Ubogu和Zaidat提出半定量标准即基底动脉长度＞29.5mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10mm即为异常；椎动脉颅内段＞23.5mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口至基底动脉起始点之间连线10mm即为异常。符合两者之一诊断为VBD。
1.3治疗方法
所有患者提前3～5d给予双抗药物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d）准备。术中给予全身麻醉，全身肝素化（0.667mg肝素/kg体质量，前1h半量，之后每小时追加1/4量），右侧股动脉置入8F动脉鞘，将8F指引管置于病变累及较严重侧的椎动脉起始部，经导引导管置入5F或6F Navien（EV3，Medtronic，美国）颅内支撑导管于椎动脉V2段，如膨大扩张或夹层动脉瘤处需要联合弹簧圈置入，则行左侧股动脉穿刺置入5F股动脉鞘，将5F指引管置于同侧或另一侧椎动脉内。
经Navien支撑导管在微导丝引导下置入VASCO+支架导管（Balt，Montmorency，法国），每个支架均配有相应的支架导管，如病变累及基底动脉全程，尽可能将支架导管置入一侧大脑后动脉。经5F指引管置入Echelon-10（EV3，Medtronic，美国）于病变扩张明显或夹层动脉瘤处。根据病变的长度经LEO支架导管置入LEO支架（5.5mm×75mm或5.5mm×50mm，Balt，Montmorency，法国），支架远端尽量覆盖扩张的远端，近端如支架长度不足以覆盖病变全程，可将支架导管顺支架内置导丝带入至支架内，在近端套叠另一枚支架，以达到LEO支架覆盖病变全程、支架近端位于相对正常血管内的效果（图1，2）。
图1 57岁女性，以嗜睡、血压增高、四肢乏力发病。1aDSA正位，示左侧椎动脉远端至基底动脉全程扩张延长，基底动脉全程呈梭形动脉瘤样改变；1bDSA正位，2枚LEO支架（5.5mm×75.0mm、5.5mm×50.0mm）及近端1枚Solitaire支架（6.0mm×30.0mm）覆盖左椎动脉至基底动脉全程扩张延长处，并于基底动脉梭形动脉瘤样改变处置入少量弹簧圈；1c术后3个月后复查DSA正位，示左椎动脉至基底动脉延长扩张处修复良好；1d治疗前MR平扫，示管腔外的血栓形成；1e治疗后3个月的MR平扫，与治疗前对比，示重建血流的管腔外血栓无明显变化
图2 58岁男性，以脑干出血起病2a治疗前DSA正位，示左椎动脉远端至基底动脉全程扩张延长；2bDSA正位，示3枚LEO支架（5.5mm×75.0mm、5.5mm×50.0mm、4.5mm×40.0mm）套叠覆盖左椎动脉至基底动脉扩张延长处，椎鄄基底动脉血流保持通畅；2cDSA侧位骨窗像，示3枚支架套叠情况；2d术后7个月DSA复查正位片，示左椎动脉至基底动脉延长扩张处修复良好；2e术前CT平扫，示桥脑旁血栓形成及脑干出血；2f术后7个月复查MR平扫，示重建血流的管腔外的血栓占位仍存在，无明显变化
