一例双枚LVIS支架治疗基底动脉夹层破裂动脉瘤病例分析
患者男，47岁，因“突发头痛1d”于2015年6月15日就诊于菏泽市立医院神经外科。患者于2015年6月14日无明显诱因突发头痛，以枕部和颈部为主，伴有恶心、呕吐数次，无肢体抽搐、意识障碍、大小便失禁。在当地医院行头部CT检查，提示蛛网膜下腔出血，出血主要位于四脑室、环池、桥前池（图1）。
图1术前头部CT显示蛛网膜下腔出血
入院体格检查：意识清楚，言语流利，颈部抵抗；双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射存在；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧生理反射存在，病理反射未引出。患者否认既往高血压病、冠心病、糖尿病等病史，无烟酒嗜好。入院后完善实验室检查。于6月16日行全脑DSA，显示基底动脉干不规则扩张，考虑夹层动脉瘤出血，左侧小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）自瘤体发出（图2，3）。
图2术前三维DSA示基底动脉干不规则扩张，可见两个较明显的小阜（短箭头所示），小脑前下动脉自瘤体发出（长箭头所示）；图3二维DSA显示夹层动脉瘤与三维DSA类似
患者术前2h口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg。在全身麻醉下，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，全身肝素化（首次剂量为每千克体质量0.75mg静脉注射，1h后追加半量，2h后再追加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量；当减至10mg时，每隔1h给予10mg）。在路径图下，将6F Chaperon导引导管置于左侧椎动脉C2椎体水平，Headway-21微导管在Traxcess14微导丝辅助下，置于左侧大脑后动脉，撤下微导丝，将LVIS Blue3.5mm×20.0mm支架（Microvention公司，美国）推进支架导管内，缓慢释放，完全覆盖基底动脉夹层病变段，充分打开支架（图4）；将支架导管重新通过支架到达远端，采用同样方法再次释放第2枚支架（LVIS Blue3.5mm×20.0mm），两枚支架基本重叠，完全覆盖病变（图5）。
图4LVIS支架置入过程中，第1枚LVIS支架释放，支架打开良好，覆盖病变，基底动脉曲度变直；图5LVIS支架置入过程中，第2枚LVIS支架释放，与第1枚支架重叠
术后即刻造影示AICA显影良好，近端动脉瘤小阜显影不明显，远端小阜仍显影（图6）。手术顺利，术后常规给予预防脑血管痉挛、营养神经等药物。术后口服阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg（1次/d），术后6周停用氯吡格雷，长期口服阿司匹林。患者术后恢复顺利，无明显神经功能障碍；3个月复查DSA，显示动脉瘤显影程度较术后明显好转，左侧AICA通畅（图7）。术后6个月再次复查全脑DSA，显示基底动脉形态良好，动脉瘤完全不显影，左侧AICA仍保持通畅，未见支架内狭窄（图8）。
图6术后即刻造影，显示远端小阜仍显影，近端小阜基本不显影（箭头所示），基底动脉曲度变直，小脑前下动脉（AICA）通畅；图7术后3个月复查DSA，示动脉瘤体缩小，AICA开口处可见“分隔带”，AICA通畅（箭头所示）；图8术后6个月复查DSA，显示基底动脉重建良好，动脉瘤完全未显影，AICA开口处轻度狭窄（箭头所示），但血流通畅
讨论
基底动脉干动脉瘤是指除基底动脉尖和小脑上动脉之外基底动脉主干上的所有动脉瘤，约占颅内所有动脉瘤的2.1%。其分为4种类型：（1）急性夹层动脉瘤；（2）节性梭形扩张；（3）管壁出血性膨出；（4）囊状动脉瘤。其中基底动脉干夹层动脉瘤约占0.2%。本例病变符合分型中的第1种，考虑为急性夹层动脉瘤破裂出血。90%的基底动脉夹层动脉瘤发生再次出血可导致患者死亡或严重残疾。然而，目前对基底动脉干夹层动脉瘤尚无明确规范的治疗方案，手术治疗非常困难且具有挑战性，既要维持正常的基底动脉及其分支血流通畅，又要阻断夹层动脉瘤内的血流。
Nakahara等报道，基底动脉夹层动脉瘤的病死率高达40%，具有较高的再出血率，可行外科手术治疗或血管内介入治疗。但基底动脉具有诸多重要穿支动脉及其独特的解剖特征，治疗方案的选择非常有限。开颅夹闭是一种方法，但非常困难且风险极高，因为夹层动脉的管壁非常脆弱且无明确的瘤颈，开颅夹闭只适合囊状的夹层动脉瘤，但也仅见个案报道。
Kim等报道了10例破裂基底动脉夹层，3例接受保守治疗者均发生再次出血；7例接受支架或支架结合弹簧圈的血管内治疗中，6例取得良好预后，1例单枚支架治疗者因再出血而死亡。显示单枚支架置入治疗对防止再出血可能不够。Jiang等报道了28例基底动脉夹层，其中18例破裂出血，分别采用了单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、单枚支架或多枚支架置入的方案治疗，随访证实介入治疗安全有效。Koizumi等采用支架辅助弹簧圈的方法治疗了4例类似病变并取得了良好的效果，随访均未发现动脉瘤再次出血，但其中2例接受长期随访者动脉瘤复发。另外一种可选择的治疗方法是血流导向装置（flow diverter，FD），文献报道其在前循环动脉瘤治疗中安全有效，但对后循环病变，因有穿支动脉闭塞，可造成较高的脑梗死发生率。
Peschillo等报道3例采用FD治疗的基底动脉干穿支动脉瘤（多认为是一种假性动脉瘤），其中两例发生了血栓栓塞并发症，1例因使用抗血小板聚集药物而导致脑室外引流穿刺道出血。黄清海和刘建民认为，在充分了解FD对后循环分支血管及血流动力学的影响之前，对FD治疗基底动脉瘤应持谨慎态度。尽管目前尚无FD治疗破裂基底动脉干夹层动脉瘤的报道，但考虑其在基底动脉应用方面具有较高的缺血风险，可能并不适合治疗此类病变。单纯支架治疗颅内夹层动脉瘤的报道越来越多。其机制在于置入支架减缓，甚至改变了动脉瘤腔内的血流，促进动脉瘤腔内血栓形成；同时支架释放的张力压迫内膜瓣，并通过支架新生内皮修复血管内皮，达到解剖愈合。
Kim等对1例基底动脉干囊状动脉瘤依次置入3枚颅内支架，发现多枚支架明显改变了动脉瘤的血流动力学，流向动脉瘤内的血流明显减少，促进动脉瘤的闭塞，但多枚支架增加了穿支动脉闭塞的风险。因此，选择单纯支架置入的方案治疗颅内动脉瘤时，需充分权衡其可能带来的缺血风险。
LVIS支架是一种新型自膨式编织支架。因其拥有两根不透X线的螺旋状金属丝，使其释放过程具有可视性，可明确支架打开情况。支架可以通过导管释放，并且在释放80%之前可回收。LVIS支架网眼大小约1.3mm×0.3mm，与目前使用的其他辅助栓塞颅内动脉瘤的支架相比，LVIS支架能更好地保护弹簧圈突出到支架内，以及产生更好的血流导向作用。
我们选择两枚LVIS支架重叠的方案治疗本例夹层动脉瘤的理由和体会如下：（1）本例夹层动脉瘤无明确的瘤颈且AICA自瘤体发出，不适合开颅夹闭。（2）支架辅助弹簧圈栓塞治疗很可能导致AICA的闭塞，另外于比较小的瘤腔内填塞弹簧圈，术中出血风险也较大。（3）LVIS支架在所有动脉瘤辅助栓塞的支架中，具有最高的金属覆盖率，约达到23%。这很可能克服了普通支架网眼过大、金属覆盖率低、容易再出血的缺点，同时可减少FD带来的较高基底动脉穿支动脉闭塞风险。（4）术中要选择足够长的支架，支架释放要确保覆盖病变，第2枚支架要尽可能与第1枚支架重叠，以增加金属覆盖率，达到类似FD的效果。
本例术后患者恢复良好，且DSA随访显示基底动脉重建良好、动脉瘤完全不显影，受累的AICA依然保持通畅。但值得注意的是，本例患者在术后3个月DSA随访时，AICA开口可见“分隔带”，而在6个月随访时，AICA开口可见轻度狭窄。Neki等报道对17例患者采用1枚FD覆盖脉络膜前动脉，经过平均（9.8±5.4）个月的造影随访，证实脉络膜前动脉均保持通畅，并且无神经功能障碍，其中6例出现轻度的支架内血管内膜增生。另外，Kühn等报道对4例患者使用单枚FD治疗动脉瘤（2个脉络膜前动脉瘤和2个豆纹动脉穿支动脉瘤），随访也证实穿支动脉均保持通畅，1例术后6个月出现轻度内膜增生，但术后1年随访未见明显内膜增生。本例患者出现的AICA开口轻度狭窄是否与较小的网孔及支架内膜增生有关，特别是在长期随访中能否继续保持血流通畅，尚需要进一步观察。
