颈动脉支架置入术后致命性脑出血病例报告
颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要病因之一，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）被认为是症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄的有效治疗方法。近年来，大量研究表明颈动脉支架置入术（carotid artery stenosis，CAS）治疗颈动脉狭窄和CEA的近期和远期疗效及围手术期不良反应差异无统计学意义。
2014年美国AHA/ANA卒中二级预防指南建议CEA和CAS均可作为多数颈动脉狭窄患者的有效治疗方法[3]。然而目前在美国，90%以上的颈动脉狭窄患者采用CEA治疗。由于国内外患者和医生对CEA和CAS认识的差异，我国每年颈动脉狭窄患者选择CAS数量要远多于CEA。因此在我国CAS手术术中和术后危险因素的控制和并发症的处理就显得尤为重要。我科收治一例颈动脉狭窄患者，术后出现致命性脑出血，报道如下。
1.临床资料
患者，男，64岁，既往有“糖尿病”史10年，因“言语笨拙4年余”入院。入院4年前突然出现言语笨拙，不伴肢体麻木及无力，当地医院诊断脑梗死，经治疗后有所好转，住院过程中查颈动脉彩超检查发现双侧颈动脉中度狭窄，出院后服用抗血小板聚集和他汀类药物治疗。3月前复查发现右侧颈动脉闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄，双侧椎动脉起始段重度狭窄。患者入我院进一步治疗，入院后请心内科会诊，考虑支架置入手术风险较大，建议行缺血预适应试验3周后行CAS治疗。患者于院外行缺血预适应试验3周后再次入院查血压、血液生化、血小板计数、凝血功能检查均正常，糖化血红蛋白7.5%；颅脑MRI提示右侧小脑半球、左侧放射冠及胼胝体体部陈旧性脑梗死，脑白质变性。
患者于我院在局麻下行全脑血管造影显示：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄（图1A），双侧椎动脉起始段重度狭窄，双侧椎动脉全程纤细，造影显示左侧颈外动脉→枕动脉→左侧椎动脉→基底动脉→原始舌下动脉→右侧颈内动脉血流。同时在长交换导丝导引下将多功能导管协同8F导引导管送达左侧颈总动脉远端，撤出长交换导丝及多功能导管，在路图导引下，小心将Pilot150微导丝穿过狭窄段至左侧颈内动脉岩段，然后将SpiderFX5.0mm(eV3)保护装置沿微导丝置于C2段，在路图下，小心将Viatrac5x30mm（Abbott）球囊顺保护装置微导丝送至狭窄处，以12atm压力预扩张，回撤球囊后，复查造影显示原狭窄较前改善，沿保护装置微导丝将Protege8×40mm(eV3)支架置于狭窄段，对位良好后小心释放，支架植入后术行血管造影示左侧颈动脉血流通畅（图1B）。术后复查颈动脉彩色超声可见管腔通畅，血流速度127 cm/s。给予阿司匹林（100mg/d）、波立维（75mg/d）及立普妥（20mg/d）等治疗，术后患者血压维持在100-120/60-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术后24h患者可下床自由行走，未诉不适。术后27h患者进餐时突发言语含糊，右侧肢体无力，右上肢不能持物，但无头痛、呕吐等不适，监测生命体征，血压114/65mmHg。急查头颅CT提示：左基底核区脑出血（图1C）。立即停用抗血小板和他汀药物治疗，与患者家属沟通后转入重症监护病房采用保守治疗；约2h后患者出现剧烈呕吐，随之出现昏迷，复查头颅CT示血肿明显增大（图1D），行颅内血肿颅骨钻孔引流术及对症支持治疗，患者症状无明显好转，术后8d死亡。
注：A：CAS术前左颈总动脉造影示左侧颈内动脉起始端重度狭窄；B：CAS术后左侧颈总动脉造影示左侧颈内动脉血流通畅；C：CAS术后27h头颅CT示左侧基底核区脑出血；D：CAS术后42h头颅CT示左侧基底核区脑出血明显增多
图1患者颈动脉造影及头颅CT
2.讨论
颅内出血是颈动脉血运重建术后罕见但危害性极大的并发症，死亡率高，发生率为0.2%~0.5%。2011年McDonald等对比了215012例CEA和13884例CAS患者，发现CAS术后脑出血的发生率高于CEA，差异有统计学意义，且在症状性颈动脉狭窄患者中这一差异更加明显；CAS术后出现脑出血后的死亡率比CEA高2~3倍。本例患者为症状性颈动脉狭窄，术后27h出现脑出血，随后出血量进一步增加，导致死亡。本例患者在围手术期服用阿司匹林和氯吡格雷两种抗血小板聚集药物，发生脑出血后容易发生出血量增大，且在短时间内增加，危及生命。
目前无CAS术后脑出血治疗方面的研究。在针对自发性脑出血的研究中，抗血小板聚集药物或血小板功能障碍对血肿的增大和临床转归得出了相互矛盾的结果。在一项脑出血神经保护研究的安慰剂组中，抗血小板聚集药物的使用与血肿增大和临床转归无关。然而，其他研究却提示，根据血小板功能分析测定的血小板功能异常可能与血肿增大和临床转归相关。在血小板计数正常但正在服用抗血小板聚集药物或血小板功能异常的患者中，输注血小板或其他制剂的有效性和安全性尚不清楚。因此对于CAS术后脑出血是否可以输注血小板来预防血肿进一步扩大和改善预后仍需进一步研究。目前多认为CAS术后脑出血和过度灌注综合征（hyperper fusion syndrome，HPS）相关，HPS认为狭窄血管供血范围内的脑组织长期缺血，脑血管通过自身调节，使低灌注脑组织内的血管极度扩张以代偿缺血，长期的缺血使血管自身调节能力丧失。在支架植入后，狭窄血管的管径恢复，血流在短时间内急剧增加，失去自我调节能力的血管短期内尚不能适应相对过高的灌注压，导致脑出血发生。
徐月峤等对10例CAS术后脑出血的患者进行分析，发现多数出血发生在6h内，最长时间为19h。本例患者脑出血发生在术后27h，不是CAS术后脑出血的好发时间。但有研究表明，虽然CAS术后脑出血最长在12h内发生，但也有在CAS数天后发生脑出血的报道。本例患者术前无原发性高血压病史，术中和术后血压平稳，维持在110/80mmHg左右，发病时血压114/65mmHg。但该患者仍不能排除血压与脑出血的关系，研究表明正常血压在一些高风险的患者中也是导致颅内出血的危险因素。一些研究者提出，颈动脉成形术后，正常血压也常成为缺血部位脑循环的“有效高血压”。
长期缺血下，脑组织可能缺乏自身调控的有效保护，正常血压即可造成脑血管的严重损伤。本例术后颈动脉超声提示，血流速加快，可能存在“有效高血压”的情况。对于手术高风险的患者，由于患者颈动脉狭窄对脑缺血代偿能力差，若围手术期控制血压过低，可能引起缺血症状，而正常血压又可能是出血的危险因素。故对此类患者如何控制血压在恰当的水平，仍是CAS术后治疗的一个问题。将CAS围手术期血压降至正常血压以下的利弊还需进一步的研究来证实。总之，CAS后脑出血预后较差，目前也很少有文献提及CAS后脑出血的治疗。CAS后脑出血的病理生理机制仍不清楚，预防和治疗仍是一个难题。今后需对其病理生理机制进行研究，从而最大程度上减少CAS后脑出血的发生或进行有效治疗，以挽救患者的生命。
