一例倒Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎-基底动脉汇合部...
一例倒Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎-基底动脉汇合部动脉瘤病例分析
患者男，58岁，因“反复头晕10余天，MR血管成像（MRA）显示基底动脉大型动脉瘤”于2015年8月18日收入第二军医大学长海医院神经外科。体格检查无神经系统阳性体征。MRT2加权成像显示脑干前方动脉瘤内流空信号（图1）；MRA显示基底动脉下1/3段大型囊状动脉瘤，累及双侧椎动脉，瘤颈长为18mm，瘤体最大径为20mm（图2）；双侧后交通动脉发育不良。
图1术前MRT2加权成像，显示脑干前方动脉瘤内流空信号；图2术前MR血管成像（MRA），提示基底动脉大型囊状动脉瘤；
于2015年8月22日行全脑DSA检查，结果显示与MRA检查相符，双侧小脑前下动脉发育不良，由小脑后下动脉代偿供血（图3）。
图3双侧椎动脉工作角度造影，显示椎鄄基底动脉汇合部动脉瘤，双侧小脑前下动脉显影不清；
在全身麻醉下，全身肝素化，双侧股动脉穿刺置管，将6F的Navien导管置入至V3段，选择最佳工作角度后，在路径图下通过左侧椎动脉用Transend EX Platinum微导丝（Stryker公司，美国）辅助Prowler Select Plus微导管（Codman公司，美国）超选至基底动脉尖备用；将Echelon-10微导管（美敦力公司，美国）超选至动脉瘤囊内。释放Enterprise支架（Codman公司，美国，4.5mm×28.0mm），支架远端位于基底动脉中段，近端位于左侧椎动脉V4段（图4）。
图4经左侧椎动脉置入支架和弹簧圈导管；
通过右侧椎动脉将另1支ProwlerSelectPlus微导管穿越第1枚支架网孔，进入基底动脉远端，释放另1枚Enterprise支架（4.5mm×28.0mm），呈倒Y形释放（图5），采用稀释增强Dyna CT确认支架打开良好（图6）。
图5经右侧椎动脉穿越支架网孔输送第2枚支架到位；图6Dyna CT证实支架打开满意，管腔通畅；
通过微导管填入Presidio（Codman公司，美国；20mm×500mm、19mm×500mm、18mm×460mm、17mm×500mm、16mm×470mm、15mm×500mm、14mm×470mm）及Jasper（加奇公司，上海；12mm×300mm、10mm×300mm、8mm×300mm、7mm×300mm、7mm×300mm、6mm×200mm、6mm×200mm、6mm×200mm、6mm×200mm）弹簧圈共16枚后，造影见动脉瘤瘤颈少许残留，载瘤动脉通畅，远端血管未见异常（图7，8）。术后患者恢复满意，体格检查无新发神经功能缺损。术后3个月复查头部MRA，未见动脉瘤瘤腔显影，血管形态良好（图9）。
图7，8栓塞16枚弹簧圈后即刻双侧椎动脉造影，提示瘤颈仅有少量残留；图9术后3个月MRA随访，显示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅
讨论
支架技术的应用使得越来越多的复杂后循环动脉瘤治疗成为可能，但累及双侧椎动脉的椎-基底动脉汇合部梭形或夹层动脉瘤的治疗依然非常困难。由于椎-基底动脉系统在解剖学上的特殊性，使得本例椎-基底动脉汇合部动脉瘤的处理更加复杂，该病变使双侧椎动脉均受累。常规的血管内治疗通过一侧单枚支架或多枚重叠置入以重塑椎-基底动脉。但对于另一侧椎动脉也同时受累的病变，单侧支架置入后，对侧椎动脉对动脉瘤囊内可形成一种持续冲击，更可能造成动脉瘤复发或持续增大，因而常需要同时闭塞另一侧椎动脉。因此，如何在重建血管的同时治愈动脉瘤，已成为此类病变治疗的重要挑战。
支架设计以及支架输送和释放技术的改进，使得动脉瘤治疗的安全性和有效性得到显著提高。由于支架改变血管形态、改变血流动力学以及为血管内皮化提供支撑，动脉瘤治疗的长期疗效得到显著提高。而随着血管内支架在颅内动脉瘤治疗中的应用逐渐增加，支架治疗的策略和释放技术也有很大的发展，包括支架后释放、半释放技术等。对于累及血管分叉的基底动脉顶端或大脑中动脉瘤，Y形或T形支架置入技术和“冰激凌”技术的应用，可以使重要分支血管得以保护。但这些技术操作相对复杂，同时也增加治疗的风险。
一些用于解决血管分叉病变的新型支架不断研发，如Barrel、PulseRider、pCONus等，但多处于初步临床试验阶段。我们所采用的倒Y形支架释放技术，在基底动脉受累最多的瘤颈部位采用重叠方式释放，以便更好地发挥阻挡血流作用的同时，达到多枚支架重建管腔的效果，而且使用该技术能够保证双侧椎动脉血流通畅。尽管使用重叠支架技术，理论上能够进一步降低动脉瘤复发的风险，但本例患者所使用的非密网孔支架的效果还需要长期随访。
支架辅助动脉瘤栓塞治疗策略在很大程度上取决于所使用的支架类型。就支架设计而言，目前用于颅内动脉瘤栓塞治疗的支架包括激光雕刻的支架（Neuroform、Enterprise、Solitaire支架）和编织支架（LEO+和LVIS、LVIS Junior）两大类。但可供选择的支架长度和直径在不同产品中差异很大。
交叉释放的支架技术（Y形或X形技术）对支架的选择需要更多的考虑。选择开环设计或网孔较大的支架作为第1枚释放支架，可能更有利于第2枚支架的穿越与打开。但与常规的Y形或X形支架技术不同的是，第2枚支架导管如何准确穿越支架网孔，并保证两枚支架在汇合部以远完全重叠，是采用倒Y形支架技术的关键所在。选用Enterprise支架，其网孔大小约1.5mm×2.5mm，更能保证支架的顺利打开和远端更好地重叠。术中可以通过DynaCT等方法判断支架打开情况，以便指导调整支架的位置。
