椎间孔镜下突出椎间盘摘除术后残余间盘脱出病例分析
侧方入路行突出腰椎间盘摘除术（PETD），在局麻下操作，手术中不破坏腰椎重要骨关节韧带结构．对腰椎稳定性无显著影响，不需要牵拉神经根和硬脊膜囊，对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连，具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点，近年来，椎间孔镜技术取得良好的临床效果，并得到进一步推广，但随着病例的增加，并发症也随之增多，其中神经根损伤是椎间孔镜手术最严重并发症之一，最常见的神经损伤往往发生在通过手术入路放置器械的过程中，有研究报道神经根损伤的发生率高达2%，此外，采用过高浓度的麻醉剂对神经根造成过强的完全性阻滞麻醉，也会增加神经根损伤风险。但围手术期残余间盘脱出并不多见。
病例报告
患者，男，65岁，因间歇性腰痛伴左下肢疼痛麻木30年余，腰扭伤后加重4d于2017年6月22日入院。查体示L4/5椎间隙左侧压、叩击痛，并向左下肢放射，左足背前内侧感觉减退，伸母肌力Ⅳ级。腰椎MRI示L4/5椎间盘轻度突出伴左侧神经根受压（图1a）。按经皮椎间孔镜技术要求操作行左侧PETD，术中患者痛感存在，无神经根受累，摘除出椎间盘组织约12g（图1b），术毕患者自觉满意。穿戴腰部保护支具下手术床自行行走，即感左下肢无力，行走不稳，查体示足背伸及足趾背伸肌力0级，屈踝及屈趾肌力正常，足背内侧感觉明显减退。考虑左侧L5神经损伤或麻醉药物作用所致，回病房继续观察，约3h后麻醉作用退尽，神经症状无恢复，考虑为手术操作导致神经根损伤，给予激素、脱水、神经营养等治疗。术后第5d出现第4、5趾背伸动作，肌力1~2级，第10d出现全部足趾背伸及踝背伸动作，肌力2~3级，加大患肢康复训练力度。第12d突发右侧S1神经根压迫症状，疼痛程度同左下肢术前，左下肢症状未加重或进一步减轻。急查腰椎MRI示L4/5椎间盘轻度脱出，脱出组织位于L5椎体后方中份，偏左侧（图1c），当日在局麻下取左侧L4/5椎板间隙入路，应用腰椎后路椎间盘镜技术（MED）摘除脱出椎间盘组织，约31g（图1d），术毕右下肢症状即刻缓解，左下肢明显轻松灵活感。于2次术后第7d，左下肢完全康复出院。
讨论
本例患者第一次手术后即刻出现左侧L5神经根损伤症状，当即排除建立手术通道过程中造成的神经根损伤，以及血肿压迫等因素，分析原因极有可能为麻醉因素及摘除椎间盘组织时伤及神经根，回病房后观察3h，麻醉因素被排除，患肢症状仍无改善，“确定”摘除椎间盘时操作不当所致，即按神经根损伤给予保守治疗，在治疗显效后，加强康复训练，突发右侧S1神经根受压症状，MRI检查发现椎间盘组织脱出，并游离于L5椎体后方，仍偏左侧，考虑为加大康复训练后业已脱出的椎间盘组织位移或进一步加大所致。再次摘除脱出椎间盘组织，患者双下肢症状完全缓解，考虑第一次手术后出现左侧L5神经根损伤症状，为L4/5椎间盘脱出压迫所致，椎间盘脱出原因为椎间孔镜手术中切断了部分后纵韧带，进一步松动了软骨终板、纤维环，使其易于脱出。
经验教训：（1）发生神经根损伤后，排除手术入路放置器械造成的神经根损伤，以及血肿压迫、麻醉因素时，应及时行腰椎MRI等检查，以便找出其他可能因素，为早期正确治疗提供依据；（2）巨大的椎间盘脱出内镜下摘除，MED优于PETD。
