经皮椎间孔镜手术治疗10岁儿童腰椎间盘突出病例分析-2
讨论
Wahren首次报道了12岁患者出现腰椎间盘突出症，随后儿童腰椎间盘突出症的诊治逐渐受到关注。既往腰椎间盘突出症多见于30~50岁的壮年体力劳动者，在青少年中的发病率很低，仅为0.4%~6.7%，年龄分布大多为16~21岁。人体脊柱在生长发育过程中先后有2个骨化中心，幼儿时在椎体和两侧椎弓处分别存在一个骨化中心，之后各脊柱及附件之间会逐渐融合。在青春期椎体软骨终板成为二次骨化中心支持周边椎体的正常发育，20岁左右时骺软骨与椎体会完全融合。椎间盘随着年龄增长衰老会慢慢退变，这被定义为是从局部细胞微环境的改变开始，发展到结构和功能的损伤的级联反应。显著变化特征是活跃细胞数量减少、细胞外基质耗尽、正常椎间盘细胞表型改变以及炎性细胞因子和介质的存在，这些细胞和分子的改变损害椎间盘的正常功能，髓核水分和蛋白多糖流失、外层纤维环破裂，腰椎间盘突出症的发生就建立在此基础上。因此临床上主要以青壮年患者为主，在少年儿童中的发病率极低。成年患者除腰椎间盘退变的因素外，大多还有长时间弯腰、高强度工作等因素。但据文献报道，创伤（主要是与运动有关或者自诉的伤害，如重物搬运、跌倒、极度屈伸等）被认为是儿童出现腰椎间盘突出症的最可能病因，30%~60%儿童腰椎间盘突出症在疼痛开始前就有过外伤史。追问病史得知，本例患者入院前3个月前有过从床上跌落的外伤史，按照既往经验，低处坠落的力度一般不足以导致椎间盘突出。值得注意的是，该患儿身高体重皆超出同龄人的正常值，接近成年人以至于腰椎间盘所承受的应力相对较大，容易使髓核突出，笔者考虑这可能与发病有关。有研究表明了遗传病因，13%~57%的少年儿童患者中有相同疾病的一级亲属，Kumar等也发现部分患者有家族史存在。Kurihara等认为腰骶变异、脊柱侧凸等先天性脊柱畸形会导致儿童腰椎间盘突出症。目前关于病因的讨论有很多，并不能确定。
笔者认为，儿童腰椎间盘突出症可能是由于青春发育期提前，椎间盘的发育及柔韧性欠缺，再加上学习压力增大、长时间坐姿固定等不良习惯会造成其腰部肌肉劳损，在受到外力冲击时易罹患腰椎间盘突出症。成人腰椎间盘突出症的症状较为明确，临床表现主要有腰痛和下肢放射痛，还会有下肢麻木、肌力下降甚至肌肉萎缩、脊柱侧凸等。儿童患者的症状与体征相分离，即体征重症状轻，体格检查中直腿抬高试验呈强阳性而腰痛及放射痛表现轻，下肢肌肉萎缩少见。Zhu等认为这种现象是由于少年儿童的脊椎活动度大，易转变姿势来抵消突出椎间盘对神经根的压迫。也有学者认为儿童椎间盘纤维环未退变，水分多，弹性大，具有很强的抗压性，不易破裂脱出，只有神经根受压的创伤反应而没有脱出髓核的化学性刺激及自体免疫反应。同时医生对儿童腰椎间盘突出症的经验认识不足，在临床诊疗过程中未重视，会把以腰痛为首发症状的患者误诊为腰肌纤维炎；以髋部疼痛为主诉的，则可能会优先考虑是髋部骨肿瘤等疾病，从而围绕错误的诊断进行下一步诊疗，最终导致漏诊。本例患者曾在外院就诊，未能及时诊断出腰椎间盘突出症，这需要引起医师的重视。因为儿童腰椎间盘突出症发病机制、临床表现与青壮年患者有较大差异，临床上治疗易出现延误，如果诊治不当可能会残留严重的功能障碍，所以应该做到早诊断、早治疗。
明确诊断最终依赖于影像学检查，X线片大多数情况下无特殊发现，CT及MRI检查对于腰椎间盘突出症的确诊具有重要价值，其都可以显示突出髓核的位置形态、相应硬膜囊和神经根受压情况，但MRI检查具有更高的软组织分辨率，在鉴别椎间盘突出类型等方面强于CT检查，也能更好地检查椎管内容物。MRI检查的诊断效能优于CT检查，诊断报告与临床结果高度符合，并可为预后提供评价。对于确诊的患者，应根据椎间盘突出的类型和临床表现来决定治疗方案。初期常采用非手术治疗，即通过限制患儿的剧烈活动、卧床休息；给予口服药物治疗，如非甾体类消炎镇痛药、营养神经类药物，再联合物理治疗、腰椎牵引、局部封闭等。儿童正处于生长发育的阶段，手术创伤可能对其生长发育造成一定影响，笔者主张对于神经未受损的患者首先行非手术治疗，效果不佳才考虑行手术治疗。笔者认为出现以下情况的患儿建议手术治疗：①经非手术治疗3个月症状无显著缓解或缓解后复发者；②感觉、肌力、腱反射改变，非手术治疗后无缓解者；③神经功能障碍进行性加重者；④脊柱异常僵硬、明显侧弯者。手术治疗可分为传统开放性手术和微创手术，因儿童腰椎间盘突出症较成年人单纯，且较少伴有继发性骨性狭窄，手术的关键在于神经根的充分减压和主要附属结构的保护，开放手术多采用后路全、半椎板切除或开窗减压髓核摘除术，而微创手术则以内镜技术最为热门。传统开放开窗手术创伤大，会毁坏脊柱后柱结构，住院恢复时间长，同时术后血肿压迫等并发症容易导致腰腿疼痛复发。
与之相比，微创手术凭借创伤小、恢复快、疗效好等特点成为治疗的新趋势。临床儿童腰椎间盘突出症手术所应用的热门技术主要包括经皮内窥镜和管状通道椎间盘切除术。发现从短期和中期疗效来看，儿童患者的手术结果并不比成人患者差，儿童患者可能恢复更快，疗效改善更好，手术治疗似乎对儿童人群整体健康或生活质量没有负面影响。椎间孔镜技术近些年来发展迅速，经皮椎间孔镜下髓核摘除术将第3代脊柱内镜系统与激光射频消融技术相结合，在局麻下治疗儿童患者的临床疗效令人满意，其可以最大限度地减少对发育中的儿童脊柱稳定性的破坏，保护脊柱后方结构，维持稳定性，对术后腰椎活动度没有任何影响、减少患者住院卧床时间，具有创伤小、安全性高，治疗效果佳、并发症相少、患者术后恢复快等众多优点，但临床还没有使用该技术治疗10岁儿童腰椎间盘突出症的报道。本例手术顺利，术中无神经根及血管损伤，髓核摘除后症状即刻缓解，直腿抬高试验阴性；术后恢复快，出院后1个月、3个月复查未见复发，短期疗效满意。
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