腰椎间孔镜术后短期髓核再脱出并迅速出现马尾综合征...
腰椎间孔镜术后短期髓核再脱出并迅速出现马尾综合征病例分析
典型病例
患者，男，54岁，因“左下肢疼痛1个月”于2016年11月4日入院。体格检查：腰椎各棘突间及椎旁无压痛及放射痛，左侧拇趾背伸肌力4级，左小腿前外侧、足背感觉减退，双膝、踝反射存在。左侧直腿高试验30°（＋），病理征（－）。患者入院后完善腰椎MRI检查提示L4～5椎间盘髓核向左后脱出（见图1）。腰椎过伸过屈位X线未提示不稳。完善术前检查后于2016年11月9日在局麻下行椎间孔镜（侧路镜）L4～5髓核摘除术。术后患者左下肢疼痛明显缓解。嘱患者术后卧床3ｄ后戴腰围下地活动。
术后第1天夜间22时左右患者“打喷嚏”后出现左小腿明显疼痛，给予止痛药物后缓解。术后第2下午16时患者出现左小腿剧烈疼痛，并出现右小腿疼痛，进行性逐渐加重。依次给予双氯芬酸钠塞肛、曲马多肌注、哌替啶肌注均无法缓解疼痛。下午17时左右查体提示双侧拇趾背伸及踝关节跖屈肌力约4级，膝关节以下感觉减退，鞍区感觉存在，询问患者后得知患者下午16时左右自行解出小便。根据患者症状及体征考虑椎间盘再次脱出可能，因患者剧烈疼痛无法缓解，无法配合MRI检查，于2016年11月11日18时左右行硬膜外麻醉并保留硬膜外导管，患者疼痛消失。18时22分患者复查腰椎MRI提示巨大腰椎间盘髓核组织脱出，椎管明显狭窄（见图2）。
2016年11月12日8时行L4～5椎板部分切除减压髓核摘除术，术中摘除巨大髓核组织。术后患者疼痛消失，但出现马尾综合征表现：双侧胫骨前肌肌力约3级，拇趾背伸及腓肠肌肌力0级，双小腿后外侧、双足、大腿后侧感觉减退，鞍区感觉消失，肛门外括约肌无收缩。术后患者复查MRI提示椎管内髓核已摘除（见图3）。
讨论
椎间盘镜髓核摘除术（MED）术后复发概率为5％～11％，由于椎间孔镜手术为近年来开展的新技术，随访时间不长，国内关于椎间孔镜后复发概率的统计数据较少，国外统计的椎间孔镜下髓核摘除术后复发概率为0～12％。一般将腰椎间盘突出症复发定义为，髓核摘除术后症状完全缓解6个月后再次出现同一间隙同侧或对侧腰椎间盘突出症，并经影像学证实。
本例中患者再次脱出的时间远小于6个月，故只能定义为术后椎间盘髓核再次脱出，但在发病机制及病理表现上两者并无区别。多数学者认为椎间盘复发是椎间盘切除不彻底所致。通过对椎间孔镜技术学习曲线的研究发现椎间盘减压不彻底或复发是影响术后早期疗效的主要因素。术后加强腰背肌功能锻炼及腰围保护，避免腰部过度活动是预防椎间孔镜术后复发的必要措施，本院近期已出现2例椎间孔镜术后3d内复发的患者，均为卧床期间咳嗽或喷嚏等增加腹压动作所致，上述动作可能瞬间加大腰椎间盘负荷，导致椎间盘从纤维化薄弱处脱出。所以术后需对患者进行必要的宣教，告知上述动作有导致椎间盘急性脱出的风险。
马尾综合征是腰椎间盘突出导致的一种严重并发症，发生率约2％，椎间盘突出后多久出现马尾综合征无确切的统计数据。但腰椎间盘突出的程度与马尾神经受压时间的长短是导致马尾综合征的主要因素。本例中从患者第1次术后出现椎间盘突出症状开始到发现患者出现马尾综合征，时间不超过36h。术中切除椎板及黄韧带后即显露脱出髓核，未对神经及硬膜进行较大的侵扰，可排除因手术操作损伤马尾神经的可能。因没有预计该患者短时间内出现马尾损伤而错过最佳手术时间，患者随访至今（2017年6月），大小便功能仍未恢复。患者出现马尾综合征之前的临床表现可能提示马尾严重受压：患者从单侧下肢症状变为双侧下肢症状、影像学检查提示巨大髓核脱出，椎管明显占位。其他作者也做过类似的描述=。腰椎间盘突出症出现上述症状提示可能需尽早手术。对于疼痛剧烈而需要麻醉来止痛的腰椎间盘突出症患者，建议麻醉后尽早手术，以免因麻醉状态下无法评估患者病情，延误最佳手术时间。
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