经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除术后腹膜后血肿...-2
讨论
PELD治疗腰椎间盘突出症已经在临床广泛应用，具有创伤小、出血少、恢复快等优势，随着技术的发展。PELD也被运用于部分腰椎椎管狭窄症患者。其常见并发症有椎间隙感染、硬膜囊撕裂、椎间隙感染、术后复发等。腹膜后血肿是PELD的罕见并发症，国内外文献对此报道较少，2009年Ahn等报道412例PELD中有4例腹膜后血肿，其中2例因肌力下降行开放手术，钟军等和张鑫等各报道腹膜后血肿1例，均行二次开放手术。我院自2013年开展椎间孔镜技术以来，共完成414例PELD手术，其中2例因术中损伤腰动脉致术后腹膜后血肿，发生率为0.48%。
虽然PELD术后腹膜后血肿的发生率低，但是后果严重，甚至致命，一般为术中穿刺损伤腰动脉致大出血所致。腰动脉开口位于腹主动脉的背侧，共有4对，发出多个分支供应椎体、椎体及脊髓的血供，腰动脉由于其走形路径不定、管径细小，往往容易在脊柱微创手术穿刺中造成损伤，穿刺过程中如果进针点过于靠近腹侧，超过椎体后缘则有可能损伤节段动脉分支。腰动脉在椎间孔前外侧缘附近分为：横突前支、脊支和背侧支，形成椎管内、外两组血管网，其中腰动脉再发出脊支及前、后支之前，有3、4支小血管到椎体前面，起到滋养椎体的作用。而横突前支沿横突前缘走行，如果PELD穿刺到椎体前缘或椎间孔外侧至出口根前侧椎体附近，则容易损伤该动脉引起大出血，且在镜下操作过程中旋转工作套管也可能损伤椎间孔周围动脉。除此之外，术前伴有凝血功能障碍或长期服用抗凝药物、同时切除多节段椎间盘、翻修手术术区存在瘢痕黏连也是PELD手术致大出血的高危因素。本组病例均为在穿刺过程损伤腰动脉导致术后腹膜后血肿，其中1例为术中穿刺时选择穿刺点靠近腹侧，且在穿刺时水平角过大，导致穿刺针穿过L4椎体中部损伤L4腰动脉导致大出血，另1例穿刺点的选择靠近头端，在穿刺过程中损伤L3腰动脉的一小分支导致术后腹膜后血肿。笔者认为，围手术期应仔细阅片，提前规划穿刺路径及角度，术中在穿刺过程中应避免穿刺靶点靠近腹侧或穿刺水平角偏大，当穿刺至上关节突时应及时使用C型臂X线机透视正侧位了解穿刺位置，如发现穿刺针靠近腹侧椎体应及时调整穿刺路径可避免损伤腰动脉致大出血。
由于损伤的血管往往位于操作套管之外，置入工作管道后对周围软组织形成压迫，所以在镜下操作时难以发现大出血。如果镜下操作屏幕多次出现“红屏”现象，经明胶海绵填塞止血效果不佳，则高度怀疑动脉损伤导致大出血；术后拔除管道如出现术口大量出血、且经填塞止血后效果不佳也应警惕腰动脉损伤导致大出血的可能。本组2例患者在镜下均有多次因出血出现镜下“红屏”现象，其中1例术毕退出工作套管后出现术口大出血。腹膜后血肿的症状主要表现为腹痛、腹胀、腰背部疼痛，严重者具有血流动力学不稳定的全身症状，急诊腹部CT可对腹膜后血肿的诊断提供可靠依据，并可根据血肿量的多少分为弥漫性血肿（＞500ml）和局限性血肿（≤500ml）。弥漫性血肿因血肿较大，压迫到腹腔内脏器，可出现进行性加重的侧腰痛，疼痛可累及到同侧腹股沟区，而局限性腹膜后血肿因出血量少，对周围组织压迫较轻，故很少出现腰侧或腹股沟区疼痛，本组2例患者均为弥漫性血肿，术后均出现同侧腹股沟区疼痛。
腰动脉损伤因出血部位不易分离暴露且动脉挛缩，出血动脉的具体位置难以显示清楚，因此开放手术治疗腰动脉损伤致大出血比较困难，且腹膜后探查可减轻周围组织对血肿的包裹作用，进一步加重出血。国内外有文献报道腰动脉栓塞治疗腰动脉大出血是一种安全有效的方法，且血管介入用于腹膜后血肿能早期找到明确出血点、判定出血大小，迅速予以止血争取抢救时间，且抢救效果优于传统手术，成功率高达81%~100%。笔者认为，PELD术中如镜下发现大出血，可选择使用明胶海绵填塞3~5min进行止血，如止血效果不佳，应评估患者的生命体征决定是否继续孔镜手术；术后拔除管道出现术区大量出血，可进行术口填塞止血，并密切观察患者病情变化及生命体征，动态监测血红蛋白情况。对于大出血致腹膜后血肿的治疗选择方面，如术后监测血压稳定，血红蛋白未出现进行性下降，患者无明显腹股沟区疼痛、肌力下降等腹膜后血肿相关症状，可考虑保守治疗。急诊行介入性腰动脉栓塞的手术指征包括以下几个方面：（1）术中存在大量出血，术后2~3h内血红蛋白进行性下降，考虑存在活动性出血；（2）逐渐出现腹股沟区疼痛、肌力进行性下降等血肿压迫症状；（3）复查CT明确腹膜后血肿形成等。如行介入性动脉栓塞治疗止血效果不明显，介入术后监测血压及血流动力学不稳定，应考虑开腹、管道下探查等开放手术。本组2例患者利用腰动脉栓塞取得满意的疗效，且术后未出现再出血、肌力下降、截瘫等并发症。
PELD术后出现腹膜后血肿少见，容易误诊或漏诊，严重者可危及生命，笔者认为，PELD术者应重视手术的安全操作，避免发生损伤腰动脉致腹膜后血肿的形成，一旦出现应尽可能采取副损伤小的有效办法，腰动脉栓塞术不失为一种安全可靠的临床补救措施。在腰动脉栓塞术中，应选择合适的栓塞剂，并谨慎操作，以免误栓根髓动脉而发生截瘫等严重并发症，同时还应注意出血动脉是否存在交通支，以免漏栓影响疗效。术后应密切关注患者的生命体征变化，以防再出血。总之，介入性腰动脉栓塞治疗PELD损伤腰动脉致腹膜后血肿安全、有效、微创，值得临床推广和借鉴。
