罕见病例分析：你见过误吸硝酸银吗？
这是荷兰研究者发表于American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine杂志上的一篇罕见病例，误吸硝酸银。
男，80 岁，曾接受过喉食管咽切除术，因人工发声瓣周围肉芽组织增生，至当地医院接受硝酸银（AgNO3）烧灼术。操作过程中，AgNO3 充填器尖端意外断裂，引发硝酸银误吸。
误吸后3小时的支气管镜检查显示，气管、右支气管树和近段左主支气管处广泛的粘膜损伤（图1A～1C）。给予行生理盐水灌洗，未发现断裂的充填器尖端。
图1误吸后3小时支气管镜检查
（A）近端气管和隆突处气管粘膜水肿，主支气管上有糜烂性红斑；远端支气管腹侧可见清晰的白色沉积物。（B）右下叶支气管可见弥漫性红斑和边界清晰的白色类圆形病灶。（C）右下叶支气管远端可见粘膜表面完全覆盖着白色沉积物
误吸后2天，随访时在患者右肺下叶发现充填器尖端，并取出（图2A和2B）。
图2误吸后2天支气管镜检查
（A）白色/银色异物周围有支气管粘膜水肿和溃疡。（B）从右下叶取出的异物
本以为到这就结束了，谁知？误吸3周后，患者因急性呼吸困难、氧饱和度下降和咯血，至急诊就诊。给予全麻后行支气管镜检查，发现一个血块阻塞了左主支气管。取出血块后，通气即刻改善，氧饱和度恢复正常，并发现气道粘膜上有活动性出血，进行电凝止血（图3A 和3B）。
图3 误吸3周后的支气管镜检查
（A）主隆突处有高度脆弱的粘膜伴弥漫性水肿和糜烂性改变，近端左主支气管处有活动性出血（渗出）。（B）近端气管也有类似改变
误吸后 8 个月，患者一般情况可，给予行支气管镜检查，显示呼吸道黏膜正常（图 4）。
图4 误吸后8个月支气管镜检查显示，主隆突处未见任何残留病灶
讨论
几乎没有文献报道过 AgNO3 误吸。动物实验显示，肺内注射 AgNO3 会导致肺炎、出血水肿和纤维化。但是，目前尚未有文献介绍过 AgNO3 误吸后的治疗方式。AgNO3 在水中溶解为其活性形式（Ag+）；在生理盐水中会形成一种腐蚀性相对较低的沉积物（AgCl）。
这提示，当发生 AgNO3 误吸时，可以使用生理盐水进行灌洗，以减轻 AgNO3 对组织的细胞毒作用。同时，也需对此类 AgNO3 误吸患者进行密切随访，以避免误吸后晚期出现并发症。
来源：Stijn Bekkers,et al.Silver Nitrate Aspiration: A Potentially Life-Threatening Complication.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.2017.195(11).
