多囊肾尿毒症期并发脑出血综合诊疗分析
1.病例资料
患者，女性，51岁，因口齿不清、右侧肢体活动障碍20 h伴意识丧失15 h 由外院转入。入院时体格检查：体温38.8 ℃，血压210/120 mmHg，呈浅昏迷状态；全身皮肤散在皮下瘀斑及出血点，刺痛有蹙眉；双侧瞳孔不等大，右侧约4.0mm、左侧约3.0 mm、对光反应消失；呼吸深慢、不规则；右上腹部膨隆，可触及边界约15 cm×18 cm、表面不光滑的质韧肿块，四肢运动查体不合作，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征未引出。急查头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室，出血量约33ml（图1A）。
图1 多囊肾尿毒症期并发脑出血钻孔引流术前后头部CT影像。A. 术前CT示左侧丘脑出血破入脑室，中线略有移位，出血量约33 ml；
既往有多囊肾、多囊肝、尿毒症、高血压病史，近3年来在我院肾脏内科行间断肾脏替代治疗，其父亲有高血压病史。急诊在局麻下行左侧基底节区血肿及脑室钻孔引流术，术后应用尿激酶液化血肿引流，3万U/次，2次/d。次日行气管切开术，经验性治疗肺部感染并及时行细菌学检查。根据血肌酐、尿素氮、血钾水平、全身水肿情况间断行床旁透析。定期复查头颅CT示颅内血肿量逐渐减少（图1B、1C）。
图1B.术后1 d CT示血肿最大层面影像，较术前出血未见明显变化；C.术后7 dCT示引流管周围血肿基本引流完毕；
术后1周拔除头部引流管，行腰大池引流术，继续引流颅内积血7 d，复查头颅CT示颅内血肿彻底引流干净（图1D），拔除腰大池引流管。
图1D.腰大池引流术后7 d CT示颅内残余积血引流干净
期间患者先后出现严重肺部感染、呼吸衰竭、严重消化道出血、低蛋白血症、重度贫血、全身水肿等并发症，给予对症治疗。现患者颅内病情稳定，呈轻度昏迷状态，血肌酐、尿素氮、血钾在可控范围内，四肢无水肿。
2.讨论
多囊肾尿毒症期常伴有高血压，且药物治疗难以控制在合理范围，45%的患者需要在60岁前接受间断行透析治疗。此类终末期肾病患者常伴有尿毒症性脑血管异常，长期透析可加剧脑血管病变，如颅内动脉瘤破裂，而透析液中的抗凝成分可影响正常凝血功能，有自发出血的可能，如颅内出血、消化道出血。
除此之外，此类患者还伴有全身各系统的异常及三大物质代谢的紊乱。所以，多囊肾尿毒症并发颅内出血的发生率为20%~30%，死亡率高达90%，救治难度大。对于此类患者，鉴于患者本身异常的凝血功能，多采取内科保守治疗。至于采取积极外科手术干预，国内外文献报道较少，本例患者的成功救治或许可以提供一些借鉴。
