感染性心内膜炎的临床用药分析（三）
感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如立克次体：衣原体等）直接感染而产生心瓣膜或心壁内膜的炎症，有别于由于粉丝热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎中毒症状明显，病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏，感染迁移多见，病原体主要是金黄色葡萄球菌。亚急性心内膜炎中毒症状较轻，病程数周至数月，感染迁移少见，病原体以草绿色链球菌多见，其次是肠球菌。典型的临床表现有发热、杂音的改变、贫血、栓塞现象、皮肤损害、脾肿大和血培养阳性等。最主要的治疗措施为抗生素的应用。
用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗，②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌，③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度，④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生索；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。人工瓣膜置换术的适应症为：①严重瓣膜反流致心力衰竭，②真菌性心内膜炎，③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发，④虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物≥lOmm，⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流。
【处方1】
0.9%氯化钠注射液100ml,青霉素400万U,静脉滴注，每6小时1次皮试；
5％葡萄糖注射液 200ml，阿米卡星 0.4g，静脉滴注，每12小时1次。
适应症：亚急性感染型心内膜炎在病原菌培养未出时。
分 析：对亚急性感染型心内膜炎患者，在连续送血培养后，立即静脉给予青霉素每日1200万一1800万U，并与阿米卡星合用，每天0.8g。若治疗3天发热 不退，应加大青霉素剂量至2000万U静脉滴注，如疗效良好，可维持6周。当应用较大剂量青霉素时，应注意脑脊液中的浓度，过高时可发生神经毒性表现，如肌阵挛，反射亢进、惊厥和昏迷。此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别，以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量，造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素苯唑西林、哌拉西林，每天12g，静脉给予；头孢唑林6g/d或万古霉素2g/d等。以后若血培养获得阳性，可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。对青霉素过敏的患者可用头孢唑林或万古霉素。但有青霉素严重过敏者，如过敏性休克，忌用头孢菌素类，因其与青霉素可出现交叉过敏 反应。
阿米卡星为半合成的氨基糖苷类抗生素，抗菌谱广。对葡萄球菌、需氧的革兰阴性杆菌均有良好的抗菌活性，肾毒性较小。不良反应主要有耳毒性、肾毒性，偶可出现神经肌肉阻滞。因可通过胎盘，引起胎儿肾毒性或听力减退，故妊娠期妇女禁用。用药时应检查尿常规、肾功能，注意观察听力和前庭功能改变，如出现异常应立即减量或停用。阿米卡星与B一内酰胺类抗生素（青霉素和头孢菌素）混合可导致相互失活，因此需联合应用时必须分瓶滴注。
阿米卡星联合青霉素可获得协同作用，治疗亚急性感染性心内膜炎效果显著。
【处方2】
0.9％氯化钠注射液100ml，青霉素400万U，静脉滴注，每6小时1次皮试。
适应症：草绿色链球菌性心内膜炎。
分析：草绿色链球菌性心内膜炎首选青霉素，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基苷类抗生素，如阿米卡星0.8g/d。
青霉素治疗草绿色链球菌性心内膜炎效果显著。
【处方3】
0.9％氯化钠注射液100ml，氨苄西林2g，静脉滴注，每4小时1次，皮试；
5％葡萄糖注射液200ml，阿米卡星0.4g，静脉滴注，每12小时1次。
适应症：肠球菌性心内膜炎。
分 析：肠球菌性心内膜炎对青霉素的敏感性较差，宜首选氨苄西林6～12g/d或万古霉素和氨基苷类抗生素联合应用，疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差，不能替代青霉素。对氨基苷类和万古霉素耐药的菌株可选用左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦等。
氨苄西林联合阿米卡星可获得协同作用，治疗肠球菌性心内膜炎效果显著。
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【处方4】
0.9％氯化钠注射液100ml苯唑西林2g，静脉滴注，每4小时1次，皮试；
适应症：金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
分 析：苯唑西林为耐酶青霉素，对产酶金黄色葡萄球菌有杀菌作用。金黄色葡萄球菌性心内膜炎首选苯唑西林等。
青霉素过敏或无效者用头孢唑林。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿，避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。
苯唑西林治疗金黄色葡萄球菌性心内膜炎效果较好。
【处方5】
O.9％氯化钠注射液250ml，万古霉素1g，静脉滴注，12小时1次。
适应症：金黄色葡萄球菌性心内膜炎应用【处方4】无效者。
分 析：万古霉素为糖肽类抗生素，抗菌机制为抑制细菌细胞壁的合成。本品对金黄色葡萄球菌有杀菌作用，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染。毒性较大，不易产生耐药，且与其他抗生素无交叉耐药性，对多种抗菌药耐药的细菌仍有效，仅作为二线药物应用。可出现药物热、皮疹、耳毒性及肾毒性等不良反应，严重者可致耳聋。肾功能不全者禁用。
万古霉素对组织有高度刺激性，静脉注射外漏后可引起局部剧痛和组织坏死，静脉滴注速度宜慢，并尽量避免药液外漏。
氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素与本品合用或先后应用，可增加耳毒性及（或）肾毒性的潜在可能。
万古霉素治疗金黄色葡萄球菌性心内膜炎疗效显著。
【处方6】
0.9%氯化钠注射液100ml，头孢曲松2g，静脉注射，每12小时1次；
5％葡萄糖注射液200ml阿米卡星0.4g，静脉滴注，每12小时1次。
适应症：革兰阴性杆菌性心内膜炎。
分 析：以D一内酰胺类和氨基苷类药物联合应用为优。可根据药敏选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮8g/d或头孢曲松4g/d，也可选用氨苄西林和氨基营类联合应用。铜绿假单胞菌感染首选头孢他啶，6g/d。‘
头孢曲松联合阿米卡星可获得协同作用，治疗革兰阴性杆菌性心内膜炎效果显著。
【处方7】
5％葡萄糖注射液500ml，两性霉素B 1mg，静脉滴注，每天1次。
适应症：真菌性心内膜炎。
分 析：应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，术后继续抗真菌治疗。药物治疗首选两性霉素B，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直至 25～30mg/d，总量3～5g。两性霉素B的毒性较大，可引起发热、头痛、恶心、呕吐、血栓性静脉炎和肾功能损害，并可引起神经系统和精神方面的改变。氟胞嘧啶是一种毒性较低的抗真菌药物，两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶每天100～150mg／kg，每6小时1次，用药数月。
两性霉素B治疗真菌性心内膜炎效果显著。
