手术治疗机化型慢性硬脑膜下血肿病例分析
慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是老年人很常见的颅内出血类型，在过去的20年间，钻孔冲洗和闭式引流通常被认为是治疗典型的血肿液化型慢性硬脑膜下血肿的最为有效的方法。但是在一些病例中，慢性硬脑膜下血肿表现为不同程度的血肿机化，血肿内部出现多个或多层分隔，这种慢性硬脑膜下血肿的亚型被称为机化型慢性硬脑膜下血肿（organized chronic subdural hematoma，OCSH），其特点是：增厚的包膜，血肿内常有多个分隔，包裹的内容物是固态血肿。为什么血肿会机化，其原因目前仍不清楚。普遍认为可能是因为血肿存在过久，存在6~12个月的血肿容易机化。长治医学院附属和济医院神经外科2014年9月采用显微神经外科手术技术治疗典型的机化型慢性硬脑膜下血肿1例，现报道如下。
病例资料
男性，65岁，2014年9月27日因头部摔伤3个月，间断抽搐5h收治于长治医学院附属和济医院神经外科。查体：体温38.4℃，神志朦胧，自动睁眼，不发音，刺痛肢体定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应迟钝。颈抵抗，距胸3横指。左侧肢体可活动，右侧肢体活动差，肌张力高。双侧病理征未引出。
头颅CT示双侧慢性硬膜下血肿表现，左侧额颞顶部血肿量较右侧明显多。中线结构移位明显，左侧脑室受压移位变形（图1A）。MRI检查见：T2像显示双侧硬脑膜下新月形高信号，且左侧血肿内呈多个分隔状改变（图1B）。
图1慢性机化型硬膜下血肿患者术前的CT及MRI影像学资料。A：慢性机化型硬膜下血肿术前CT；B：慢性机化型硬膜下血肿术前MRI，T2像
起初在局麻下拟行钻孔引流术治疗，术中首先选择左侧手术，术中颅骨钻孔并切开硬脑膜见只有约10ml褐色血肿流出，可见硬脑膜下胶冻状血肿存在，无法引流。因术前已告知患者及其家人可能存在血肿机化，需术中变更为全身麻醉下开颅手术治疗（术前已签署变更手术及麻醉同意书）。术中改为采用气管插管全麻，头偏右侧，取左颞马蹄形切口为手术入路，游离骨瓣，悬吊硬脑膜，放射状剪开硬膜及血肿包膜壁层，见硬膜下广泛暗红色及灰黄色胶冻样机化的血肿，质软，在手术显微镜下分块清除机化血肿，量约100ml左右，见脑组织表现黄色膜样物质沉积，质软，此为血肿包膜脏层（图2）。在显微镜下仔细分离血肿部分包膜脏层，创面仔细止血。敞开硬膜，其下置引流管一根另切口引出。逐层缝合肌层、皮下、头皮。无菌包扎。右侧慢性硬脑膜下血肿采用钻孔引流术治疗可以引流出血肿。术后患者逐渐清醒。恢复良好（图3）。术后随访2个月，患者恢复良好。
图2慢性机化型硬膜下血肿的术中影像学资料。A：硬膜下广泛暗红色及灰黄色胶冻样机化的血肿；B：血肿清除后见血肿包膜脏层
图3慢性机化型硬膜下血肿患者术后CT影像学资料
讨论
机化型慢性硬脑膜下血肿较为少见，目前对于此类患者的治疗主要方法为开颅血肿清除。机化型慢性硬脑膜下血肿的术前CT及MRI均不能够与液化型慢性硬脑膜下血肿明显鉴别，笔者开始选择钻孔冲洗引流术，然而发现钻孔冲洗引流术不能引流机化血肿，必须采用骨瓣开颅清除血肿。术中见到血肿包膜壁层与硬脑膜粘连紧密，不易分离，血肿则机化为暗红色及灰黄色胶冻样。血肿清除后可见血肿包膜脏层，表现为黄色膜样物质沉积，质软。可以在显微镜下部分分离切除，切不可强行与局部脑组织分离，注重保护脑组织，避免脑皮层组织及表面血管损伤。笔者认为术中采用放射状剪开硬脑膜及与之粘连的血肿包膜壁层，有利于受压脑组织的复位及患者的康复。因此，笔者认为针对机化型慢性硬脑膜下血肿可以考虑此种手术方式。
