慢性硬膜下血肿钙化伴脑积水病例分析
1.临床资料
患者，男，49岁，因“左眼视力下降伴头痛1月余”于2015年10月2日来威海市中心医院眼科就诊，行鞍区MRI检查示：右侧颞顶部颅板下梭形异常信号，硬膜外血肿?幕上脑室积水、扩张。遂以“右侧颞顶部硬膜外血肿、脑积水”收入威海市中心医院神经外科。
追问病史，自诉20余年前头部外伤，当时无特别不适，未处置。无高血压、糖尿病、肝炎结核病史。查体：除双眼视力下降外未见阳性体征。完善检查：头CT示：右侧颞顶部颅板下梭形密度影，符合硬膜外血肿钙化，侧脑室积水扩张（图1）。
图1 右颞顶混杂密度影。侧脑室扩大
全麻下行“开颅血肿清除术”，术中见颅骨内板反应性增生，硬膜下一骨化性肿物与硬脑膜粘连紧密，十字切开硬膜予以剥离，见肿物外壁似龟甲状，分块切除，见肿物内容物呈“绿豆沙”样（图2），分块挖出，内见混有钙化块。肿物内侧壁钙化与蛛网膜无粘连，分块切除。脑组织受压明显，萎缩较重，搏动尚可。术中病理示坏死组织。术中诊断硬膜下血肿钙化。术后病理回报陈旧性血肿伴钙化（图3）。
图2 内容物呈烂泥样改变。A：术中切开肿物；B：取出的肿物内容物
图3术后病理——陈旧血肿伴钙化。A：坏死出血组织（×100）；B：钙化组织（×100）
术后患者自觉双眼视力较前稍有改善，未再头痛，但出现癫痫大发作1次，给予苯巴比妥、地西泮对症治疗，后康复出院。随访2周、1个月、3个月、6个月、1年无癫痫发作及其他头部不适。
2.讨论
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，但钙化型的CSDH少见，约占慢性硬膜下血肿的0.3%～2.7%。钙化型CSDH往往病史较长，症状出现较晚，呈进行性加重。此需要相应的代偿机制缓解颅内压不断增高，如老年人脑萎缩使颅腔容积相对增大，分析本例患者，双侧脑室扩张是其代偿因素。
该患者颅脑CT双侧脑室扩张，非脑积水及脑萎缩表现，且患者无颅高压症状，综合考虑为患者自然生理表现，大的脑室为血肿占位提供了缓冲空间。钙化型CSDH的CT可表现为颅骨内板下新月形、半月形或梭形低或等或高密度影，部分内有环形分隔或条状高密度影，中线结构不同移位，侧脑室受压变形，大部分内膜呈高密度影。本例首诊医师根据既往经验，认为典型硬膜外血肿表现为“凸透镜形”，硬膜下血肿表现为“新月形”，导致未能准确诊断。因此，临床工作中应注意病例的复杂性，对于形状不规则，密度不均匀的硬膜下血肿应结合患者的发病原因及CT增强扫描或磁共振检查以明确。钙化型CSDH首选骨瓣开颅血肿清除术，单纯钻孔引流术几乎无效，已机化的血肿粘连重，引流术术后易出现血肿残留、出血、癫痫、复发等，需清除分隔和切除血肿包膜。本例患者误诊选择开颅手术，未影响治疗效果。术后出现癫痫并发症，可能与血肿清除脑组织移位有关。
