老年急性大量硬膜下血肿钻孔引流术病例分析
1.病例资料
84岁女性，因头部外伤后昏迷1 h入院。入院体格检查：神志浅昏迷，GCS评分7分，左枕部头皮肿胀，双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0 mm，对光反射均灵敏，颈部略抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，左侧Babinski征阳性。既往有高血压病2级（高危）、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅲ级5年，平时规律服用肠溶阿司匹林（0.1g，1 次/d）、单硝酸异山梨酯片（20 mg，2次/d）。
入院时凝血酶原时间33.4 s，凝血酶原活动度21.8%，国际化标准比值2.97，活化部分凝血活酶时间47.5s，纤维蛋白原3.7 g/L。急诊头颅CT示（图1）：①右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，血肿量约90 ml，较大层面累及范围约1.9 cm×14.2 cm，右侧侧脑室、右侧外侧裂池、环池及部分脑沟受压变窄，中线结构左偏9.9 mm；②蛛网膜下腔出血；③左侧顶叶高密度影，考虑小出血灶；④气颅；⑤左侧枕骨骨折；⑥左侧枕部头皮下软组织挫伤。急诊局麻下行钻孔引流术。根据术前头颅CT定位，取右顶结节为穿刺点，一次性锥穿头皮、颅骨及硬膜，置入直径3.0 mm硅胶引流管4.0 cm，见新鲜血性液体流出，术中引流出30 ml血性液体，引流管内见引流液随着脑搏动波动良好，引流管固定于头皮，引流袋放低持续闭式引流。
由于经济原因，未放置颅内压探头行颅内压监测。术后给予止血、广谱抗生素预防感染、脱水、预防癫痫、解痉祛痰、营养支持及对症等治疗。术后2 d拔除气管插管，术后3 d拔除头部引流管，术后5 d神志清楚，左侧肢体肌力3+级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力均正常。
2.讨论
对重型颅脑损伤，幕上急性出血量大于30 ml，幕下急性出血量大于10 ml，无论年龄大小，临床上多建议直接行开颅血肿清除术，必要时需同时行去骨瓣减压。开颅手术可以显著提高生存率，但对术后生存质量改善并不明显。开颅手术相对创伤大，对部分合并严重基础疾病（如合并严重心、肺、肝、肾功能障碍等）的老年人，不一定能耐受。对于急性大量硬膜下血肿，具备开颅手术指征但尚未形成脑疝的高危老年人，我们一般选择先行采取钻孔引流术，同时行颅内压监测。
本文病例钻孔引流可行性分析：①高龄，合并高血压、冠心病、心力衰竭等基础疾病，手术耐受力差，且长期服用阿司匹林抗凝药物史，凝血功能受到一定的影响，术中可能导致失血过多，甚至危及生命；②由于老年人生理性脑萎缩，代偿空间较大，虽颅脑CT示急性大量硬膜下血肿，但大部分以低密度液态血肿为主，且入院时尚未形成脑疝；③已告知病人家属钻孔引流术风险及利弊，不排除钻孔后仍需进一步行开颅手术可能，在征得家属同意的前提下，优先采取钻孔引流术；④部分老年人大量急性硬膜下血肿，临床上采取保守治疗过程中有遇到快速自行消退的病例，采取钻孔引流可加速血肿消退。
钻孔引流术的优势：①手术创伤小，操作简单，时间短，费用低；②若颅内急性出血逐渐停止，钻孔引流后短期内引流出1/3~1/2血肿，可明显减轻颅内占位效应，部分病人可避免行开颅手术。本文病例不足之处，由于经济原因，未能同时进行颅内压监测，术后仅依靠经验性使用甘露醇脱水降颅内压。相较于开颅手术，钻孔引流术也存在一定弊端，如无法在直视下止血，无法去骨瓣减压，缓解颅内压方面不如开颅手术。本文病例为急性硬膜下大量血肿，血肿并无包膜，故在钻孔引流置管过程中造成少许脑穿刺伤，但总体来说，利远大于弊，严格掌握手术适应证后的老年人急性创伤性大量硬膜下血肿，先尝试钻孔引流仍不失为较好的方法。
