头部摔伤致蛛网膜下腔出血硬膜下血肿诊治病例分析
【一般资料】
男性，已婚，71岁，农民，汉族。
【主诉】
摔伤头部恶心伴呕吐约1小时入院。
【现病史】
家属诉患者于入院前约1小时自己摔伤头及胸部,当时出现意识障碍被人发现后送往家中,回家途中意识逐渐好转并出现恶心及喝吐2次,为胃内容物,量不详,为求进一步治疗来我院就诊。门诊查头颅、鼻骨、胸部cT示:左顶头皮血肿、右额飘顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、左倒第6、7肋骨骨折。以“颅脑损伤”收住院。患者自受伤至今未进食无胸闷气短,无二便失禁。
【既往史】
既往高血压病约20年,在家中口服:施慧达:1片·1次/日阿司匹林:1片1次/日。发现血糖升高10年,规律应用诺和锐皮下注射,血糖及血压控制良好。否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
【查体】
T:36.5℃、P:75次/分、R:18次/分、BP:150/90mmHg。发育正常,营养中等,意识模糊,回答问題欠确切。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无琦形,左顶可触及一约面积3x3cm头皮血肿,未触及明显波动感,左额及左侧面部可见多处形状不规则皮肤擦伤破损,表面可见少量血性液体渗出,双側瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射迟钝,双侧鼻腔内可见血迹已结痂。双侧外耳道及口腔内未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓对称无踦形,左侧胸部压痛,可触及明显骨擦感,双肺呼吸音粗,未闻及干涅性啰音。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。四肢可见多处不规则皮肤擦伤破损处,表面可见血性液体渗出,关节活动未触及骨擦感,双侧生理反射正常存在。
【辅助检查】
辅助检查:头颅、鼻骨、胸部CT示:左顶头皮血肿右额颗顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、左側第6、7肋骨骨折。
【初步诊断】
1.创伤性蛛网膜下腔出血2.创伤性慢性硬膜下血肿3.左侧第6、7肋骨骨折4.头皮血肿5.左前额、左侧面部、四肢多处皮肤擦伤6.高血压病7.2型糖尿病。
【鉴别诊断】
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
【诊疗经过】
破伤风抗毒素皮试后肌注,静点:脱水，止血、营养脑细胞及质子泵抑制剂等药物治疗。
【临床诊断】
1.创伤性蛛网膜下腔出血2.创伤性慢性硬膜下血肿3.左侧第6、7肋骨骨折4.头皮血肿5.左前额、左侧面部、四肢多处皮肤擦伤6.高血压病7.2型糖尿病。
【病例分析/讨论】
患者年龄大，基础疾病多，并且日常口服阿司匹林不排除颅内出血量增多手术的可能，如出血猛短时间脑疝不排除有生命危险。
病例来源：爱爱医
