一例针刺致颈椎管硬膜下外血肿病例分析
临床资料
患者，男，56岁，因“颈部疼痛2d，加重伴头痛6h”入院。患者2d前因失眠在我院针灸科门诊行针刺（风池穴）治疗后即稍感颈部疼痛。1d前来院复查，医生未予重视，仍给予针刺（风池穴）治疗后患者回家。6h前出现颈部剧烈疼痛，伴头疼、右侧肢体麻木，麻木水平呈进行性上升，遂再来我院复查。既往有高血压病史10年，不规律服用降压药物，血压波动在130～160／80～90mmHg；1年前因冠心病行冠状动脉支架置入术，术后长期服用氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片；否认血管畸形、肿瘤及血液病史及家族史。
入院查体：血压150／80mmHg；意识清楚，痛苦面容，强迫体位，头向右侧倾斜，颈椎活动受限；右侧L1水平以下皮肤感觉减退，肌力正常；双侧膝腱反射亢进，双侧Hoffmann征阳性，左侧Babinski征阳性。入院急查血常规、凝血未见异常。颈椎MRI检查示（图1a，1b，1c）：C1－2水平左侧颈椎管硬膜内外占位性病变，波及脊髓，呈略长T1长T2信号，形态不规则，边界不清，硬脊膜囊及颈髓受压。CT检查">颈椎CT检查示（图1d）：C1－2水平颈髓左侧可见团片状高密度影，矢状位呈条形，CT值70Hu。头颅CT平扫示（图1e）：局部脑沟、小脑幕、左侧桥小脑角区、四脑室、三脑室、左侧脑室后角见线条样或斑片状高密度影，边界不清。
根据病史、症状、体征及影像学检查，初步诊断为：颈椎管硬膜下、外血肿；蛛网膜下腔出血、脑室出血。给予颈部制动、预防感染、止血、营养神经、激素、脱水、止痛等处理。治疗2d后，症状未能缓解，但未加重，复查头颅CT平扫，较前无明显变化。颈椎MRI检查（平扫＋增强）（图1f）提示病变范围较前无变化，增强后部分病灶可见轻度强化，不排除血管源性病变。继续治疗16d后，患者脑、颈膜刺激症状基本消失，生理反射正常存在，病理反射未引出，四肢肌力、感觉正常。复查颈椎MRI（平扫＋增强）（图1g）及头颅CT（图1h）平扫示血肿已完全吸收。患者出院。出院后2周门诊复查，症状消失无复发，颈部活动正常，四肢肌力、感觉正常。
讨论
针刺致颈椎管硬膜下、外血肿在临床极为罕见。除有明显外伤史外，其发病特点、临床表现及影像学等检查均与自发性椎管内硬膜外血肿（SSEH）一致。SSEH是指原因不清、非外伤性和医源性因素导致的血液在硬脊膜外腔非特异性的聚集。患者常有凝血功能障碍、高血压、静脉压增高、血管畸形等，其中约1／3患者在进行抗凝治疗。针刺致颈椎管硬膜下、外血肿其致病原因多与医者针刺手法、针刺深度有关，但不排除患者自身颈椎管内血管源性病变可能和其它自身因素，如抗凝和溶栓治疗、凝血或血小板功能异常、血液系统疾病、高血压病等。张振等报道1例口服抗凝药患者推拿致腰椎硬膜外血肿患者。彭德清等对38例急性自发椎管内血肿进行临床诊治及预后分析，发现3例为针灸或硬膜外麻醉等创伤后发病。
MRI的信号变化主要与出血时间相关，尤其T2WI更具有特征性。超急性期（＜24h）：T1WI等信号，T2WI高信号；急性期（1～3d）：T1WI等信号，T2WI低信号；亚急性早期（3～7d）：T1WI高信号，T2WI低信号；亚急性晚期（7～14d）T1WI、T2WI均为高信号；慢性期（＞14d）：T1WI、T2WI均为高信号。超急性期血肿MRI增强病灶及边缘斑点状和环形强化，提示血肿边缘有持续渗血，亚急性期边缘强化与炎症反应有关，慢性期血肿边缘条状强化与肉芽组织增生有关。MRI检查不但能清晰显示血肿部位、大小及脊髓受压情况，动态观察出血量是否稳定及吸收情况，而且也能与其他硬膜外病变鉴别，如硬膜外脓肿、肿瘤等，并具有定位准确、特异性高的优点。因此，MRI检查应为诊断该病首选。风池穴深层解剖结构邻近枕骨大孔、颈髓、延髓下段及小脑等重要结构，其主要危险在于针刺过深或针刺方向错误，可能刺伤椎动脉或脊髓后动脉引起蛛网膜下腔出血，若针尖刺伤延髓，可危及患者生命。针刺风池穴时针尖要指向鼻尖斜刺，深度为0．8～1．2寸，风池穴针刺过深会损伤椎动脉及延髓。
本例特点：（1）医者为苛求“得气”而针刺过深且反复提插强烈刺激风池穴，伤及椎动脉或者脊髓后动脉引起出血。（2）患者既往有高血压病史，长期服用抗凝药物。（3）针刺前无颈椎MRI或CT检查，发病后颈椎增强MRI提示部分病灶轻度不均匀强化，曾误认为颈椎管内血管源性病变可能，但治疗后病灶吸收，复查MRI及CT，并未发现椎管内及颅内占位性病变，说明该颈椎管硬膜下、外占位性病变为针刺所致出血，强化部分为伤及的椎动脉或者脊髓后动脉持续少量渗血、炎症反应及肉芽组织增生所致。（4）脑室内及蛛网膜下腔出血为颈椎管硬膜下出血上行所致，并非颅内出血。（5）MRI及CT显示颈椎管硬膜下、硬膜外、颅内及椎管外均有血肿，出血量较大且持续性渗血，而临床表现以脑、颈膜刺激症状为主，神经功能障碍不严重，且未持续加重，保守治疗后症状逐渐改善。可能由于“血肿扩散”和“血肿泄漏”，未局限于硬膜外有关。前者是指血肿沿硬膜外间隙扩散，沿硬膜下向颅内扩散，从而“自行减压”；后者指血肿从椎间孔漏出，从而降低了椎管内压力，减轻脊髓和神经压迫。
发病后进展迅速，以脑、颈膜刺激症状及进行性加重的神经功能障碍为特点。若治疗不当或不及时，将导致神经功能不可逆性损害，甚至造成患者高危截瘫、呼吸抑制或死亡。因此，对于针刺风池、风府、哑门等穴位患者，如出现头、颈部疼痛，以及肢体麻木、无力等症状时，应首选MRI检查，因MRI更能清楚显示病变位置、范围及程度。一经确诊，如果神经症状严重或者进行性加重者，应积极手术，如果神经症状较轻且不加重或者逐渐缓解、MRI动态观察出血量稳定或者逐渐吸收者可保守治疗，但应严密观察患者。
