神经阻滞用于骨肉瘤全身多发转移患者手术麻醉处理
患者，女，38岁，因“骨肉瘤全身多发转移，行左大腿内侧肿瘤切除术”入院。患者2003年曾行右侧下颌骨骨肉瘤切除术，术后行化疗，2011年开始患者右侧下颌骨局部复发并有全身转移灶，颅骨、髂骨、肋骨及脊柱多个椎体受累，予以手术切除下颌骨肿块并给予数次放化疗，其左大腿内侧肿瘤进行性增大伴疼痛，疼痛控制欠佳，已严重影响日常生活。
MRI示：（1）右侧下颌骨骨肉瘤术后，局部软组织肿块，考虑肿瘤复发可能大；（2）颅骨多发转移灶；（3）右侧乳突区，异常信号灶，中耳乳突炎可能。CT示：（1）左般骨近端内侧、后侧软组织内软组织肿块伴肿瘤骨形成，考虑转移可能；（2）右侧髂骨骨质破坏，软组织肿块形成，转移可能大。胸部x线片示：右下肺肿块及结节影，结合临床考虑转移可能。ECT示：（1）左大腿内侧软组织放射性浓集灶；（2）右骨盆诸骨，右第3、7肋骨，双侧颅面骨多发骨转移瘤可能。
患者入院拟行左股骨内侧肿瘤切除术。患者意识清晰，右下颌骨局部肿块约6 cm×5 cm，质硬，活动度差，患者张口仅一指，平素仅能进食半流质，ASAⅢ级。患者入室后开放外周静脉，BP122/79rnmHg，HR82次/分，SpO298%。患者取仰卧位和患肢在上的侧卧位，通过超声引导行神经阻滞。予以0.5%罗哌卡因共40ml（200mg），分别为左侧股神经、闭孔神经、股外侧皮神经、股后皮神经各5ml，以及坐骨神经15ml。
观察15min后，患者无不良反应，继续给予其余几支神经阻滞：髂腹股沟神经、生殖股神经各5ml，无不良反应。15min后确认阻滞效果满意，送入手术室，在鼻导管吸氧及心电监护下开始手术，患者无不适主诉，手术时间持续1h，全程无追加用药，术毕安返病房。
讨论
骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，侵袭性强，预后差，大约80%的骨肉瘤发生于四肢长骨，余20%发生在中轴骨及骨盆。该患者原发灶位于颌骨，属于骨肉瘤中比较少见的发病部位，肿瘤导致下颌骨活动度大大减小，张口仅一指，气管内插管比较困难。患者脊柱已有肿瘤转移，实施椎管内麻醉有所顾忌。
神经阻滞与全身麻醉相比对呼吸、循环的影响相对较小，并发症少，有利于患者术后恢复，是比较理想的麻醉方案。但难点在于肿瘤的位置位于大腿近端内侧，且肿瘤范围较大，从大腿前内侧至大腿后内侧，并深及股骨，其神经的支配比较复杂，需要全部进行完善的阻滞才能达到满意的麻醉效果。若神经阻滞效果不完善，则术中需使用阿片类药物，可能导致呼吸抑制，甚至被迫气管插管。
支配该区域的神经有股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、生殖股神经、股后皮神经、髂腹股沟神经、坐骨神经，共7支神经需要进行阻滞。为了避免局麻药过量，这7支神经都必须使用最低有效剂量的局麻药。
此外，闭孔神经、髂腹股沟神经、生殖股神经等位置均较深，通过传统方法不仅较难达到良好的阻滞效果，并且容易造成血管神经等的损伤。因此采用超声引导定位，不仅可以将局麻药准确地注射到神经周围，提高成功率，还可以减少局麻药用量及神经血管损伤等并发症的发生。罗哌卡因在神经阻滞后血浆蜂浓度为注射后15min，因此为了避免因为罗哌卡因渗透吸收引起局麻药中毒反应，在注射175mg后观察15min，再进行余下的神经阻滞。
