三例吸毒患者急诊手术麻醉处理
例1.男，28岁，体重55kg，身高170 cm，因“上腹胀痛9h”急诊入院，诊断：上消化道穿孔。拟全身静脉麻醉下行剖腹探查术。患者既往有吸烟史8年，20支/天。否认食物及药物过敏史。术前用苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。
入室患者痛苦貌，流清涕，四肢有不自主抽动，自述有过敏性鼻炎病史，否认药瘾史，常规心电监测，BP 135/85mm Hg，HR90次/分，SpO299%。面罩充分去氮给氧，予以咪达唑仑3mg、芬太尼0.4mg、顺式阿曲库铵10mg、依托咪酯15mg、地塞米松10mg快速诱导后气管插管，插管前BP 131/82mm Hg，术中持续泵入丙泊酚4～10mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.15～0.35μg·kg－1·h－1，阿曲库铵5～10μg·kg－1·h－1，术中患者BP 波动于160～130/105～85mm Hg，HR波动于80～105次/分，手术切片时追加芬太尼0.1mg，手术时间1h，手术结束前20min停用阿曲库铵，10min停用丙泊酚，结束时停用瑞芬太尼，术毕5min患者自主呼吸恢复，脱氧5min，SpO2＞95%，呼之能睁眼，瞳孔3mm，咳嗽吞咽反射存在，正常拔管。
拔管后患者烦躁诉疼痛难忍，遂给予芬太尼0.05mg，同时观察患者的生命体征，患者诉疼痛未减，追问病史其有吸食海洛因史两年，未戒毒，最近一次吸食海洛因在一星期前，皮肤浅静脉并未发现针眼，给予芬太尼0.05mg、氯胺酮50mg、咪达唑仑2mg后患者疼痛缓解，入ICU后继续加强监护，由于患者应用氯胺酮出现语言增多，烦躁不安，辅助少量咪达唑仑和丙泊酚镇静药物后缓解。术后3d回普通病房，恢复良好，未再出现戒断症状。
例2.男，21岁，体重65kg，身高175 cm，因“左前臂刀砍伤1h”急诊入院。拟在臂丛神经阻滞下行清创缝合术，既往体健，入室测BP 115/80 mm Hg，HR 89 次/分，SpO299%，监测BP、ECG、SpO2，在神经刺激器引导下行左侧肌间沟臂丛神经阻滞（0.25%罗哌卡因和1%利多卡因混合液30ml），麻醉效果良好。
手术开始时予以静注哌替啶50mg，患者立即兴奋坐起，烦躁拒绝手术。立刻给予咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg，患者入睡，向家属询问患者是否有精神病史，患者家属承认患者吸食可卡因1年，未戒毒，患者术中生命体征平稳，术毕患者清醒，主诉受伤前曾肌注过可卡因，但对与烦躁兴奋一事未有记忆。查看患者右上臂三角肌皮肤处有针眼。
例3.男，25岁，体重60kg，身高168 cm，因“转移性右下腹痛4h”急诊入院。拟在腰－硬联合麻醉下行阑尾切除术，入室测BP 115/80mm Hg，HR 89次分，SpO299%，监测BP、ECG、SpO2，于L2～3间隙行腰-硬联合麻醉，麻醉过程顺利，手术快结束时患者突然出现烦躁不安，主诉全身难受，期间BP、SpO2正常，HR增快，四肢不自主抽动，伴有口鼻腔分泌物增多，排除局麻药中毒，追问病史患者有吸食海洛因史2年，平均5次/月，此次发作是毒瘾所致，立即静注咪达唑仑2mg、氯胺酮100mg、丙泊酚100mg后完成手术。
讨论
对于急诊手术医师往往很难全面了解患者病史，而且吸毒患者一般不会主动诉说有吸毒史，甚至刻意隐瞒。但只要我们细心观察往往能发现一些迹象，例如打哈欠、流泪、头晕、皮肤瘙痒等，且此类患者往往在四肢浅静脉，上臂三角肌皮肤有注射的痕迹等。吸毒患者的死亡率通常较一般人高，应避免使用对心肝肾有害的麻醉药物同时按急诊饱胃来处理。
对于戒毒患者因尽量避免使用阿片类药物以防患者复吸。麻醉前适量的咪达唑仑、东莨菪碱等镇静、镇痛、抗胆碱药物有利与麻醉的实施。吸毒患者具有需药量大、苏醒快、术中易躁动等特点。由于他们的镇静镇痛需要量要高于于正常人，所以BIS、听觉诱发电位等麻醉深度监测对此类患者尤为重要。吸毒患者常常伴有血容量不足和血管收缩，术中应加强血流动力学的监测。
外周神经阻滞时血液循环系统相对稳定。复合麻醉能够减少不良反应。如果术中出现一些不明原因的心律失常、烦躁不安、心率增快、呼吸急促、皮肤瘙痒等症状应排除戒断症状的可能。
例3中患者突然烦躁不安，四肢微颤，心率增快，四肢不自主抽动，伴有口鼻腔分泌物增多，在排除了局麻药中毒的情况下，选择了立即静注咪达唑仑2mg、氯胺酮100mg、丙泊酚100mg后顺利完成手术。
氯胺酮共存在细胞膜上的NMDA受体信号传导系统与阿片受体信号传导系统有直接作用，NMDA受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间，NMDA受体拮抗剂可增强阿片类药物对神经损伤性疼痛的疗效。
长期使用阿片药物能快速提高NMDA受体的活性，并使其保持持续功能状态，这提示NMDA受体在阿片药物耐受形成中起重要作用。此外氯胺酮也能与阿片受体、胆碱受体、单胺受体等结合，共同产生镇痛作用，同时能减少阿片类药物的用量。
综上所述，我们认为吸毒患者最好选择全身静脉麻醉，而氯胺酮与咪达唑仑、丙泊酚等镇静药物联合应用具有诸多的优点。
