凝血参数与临床意义
【摘 要】 现代观念不断更新，凝血参数检测已越来越重视，影响凝血参数检测因素直接影响对病人的诊断与预后，病人的凝血参数临床价值已发生很大的变化。
【关键词】 凝血参数 临床
现代观念不断更新，凝血参数检测已越来越重视，影响凝血参数检测因素直接影响对病人的诊断与预后，病人的凝血参数临床价值已发生很大的变化。
1 瀑布学说新观念
自上个世纪60年代初期Davie
和Ratnoff等提出了瀑布学说，经不断研究完善，该学说已被广泛认可。瀑布学说凝血过程实际上是一系列的酶促反应过程，每个凝血因子都被前一因子所激活，最后生成纤维蛋白。该过程分为三条途径或二个系统，具体为三个阶段，即内源凝血途径、外源凝血途径和共同途径或内源凝血系统和外源凝血系统，根据不同起因内源凝血途径及外源凝血途径参与了第一阶段凝血活酶的生成，二个系统共同途径完成了第二阶段凝血酶生成和第三阶段纤维蛋白生成，各途径或系统相互促进相互影响。在第一阶段凝血活酶生成过程中，现代观点认为内源凝血途径中接触因子激肽释放酶原(prokallikein，PK)又称Fletcher
因子，激活后变为激肽释放酶(kallikrein，KK)，但不属于经典的凝血因子。高分子量激肽原(high molecular weight
kininogen，HMWK)又称Fitzgerald因子，经KK激活后释放出生理效应极强的激肽，但HMWK也不是经典的凝血因子。内源凝血途径激活包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、CA2+、PK及HMWK之间的相互作用。
2 出血时间(Bleed Time：BT)、凝血时间(Coaculation Time：CT)的临床意义
2.1
出血时间临床意义
出血时间(BT)是测定皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需的时间为出血时间，反映毛细血管与血小板的相互作用，包括内皮下组织与血小板粘附、血小板的聚集和释放等反应，以及PGI2(前列环素)与TXA2(血小板血栓烷A2)的动态平衡。BT测定是出血性疾病诊断的基本试验之一，是综合测定血小板功能的一个体内试验，但不甚敏感，影响因素多，仅BT测定器法结果较可靠，重复性好。
2.2 凝血时间临床意义
凝血时间(CT)测定离体静脉血与普通玻璃试管接触后，因子Ⅻ被激活，启动了内源凝血系统，最后生成纤维蛋白而凝固，其所需时间为凝血时间。CT测定主要检测Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子血浆小平减低，严重Ⅱ、Ⅰ、Ⅴ、Ⅹ因子缺乏，以及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增加、病理性循环抗凝物质等。本试验不敏感，因影响因素多，重复性也不尽人意，仅能检测凝血因子严重异常情况以及检测DIC高凝血期状态。如采用硅管凝血时间测定方法，可检出因子Ⅷ：C(Ⅷ因子低分子量凝血活性蛋白)小于45%的亚临床型血友病。
3 现行常用凝血参数临床意义
常用凝血参数有凝血酶原时间测定(PT)、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、凝血酶时间测定(TT)、纤维蛋白原测定(FBG)，各检测的意义有所不同。
3.1 凝血酶原时间测定(PT) PT是检测外源凝血系统最常用的筛选试验。PT实验原理是受检血浆中加入过量的组织凝血活酶(人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液)和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。主要检测外源凝血系统的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原(Ⅰ因子)是否增多或减少；血循环中抗凝血物质是否增加。由于PT检测受组织凝血活酶试剂灵敏度有关，不同实验室可出现不同结果，1985年WHO要求PT结果必须报告INR(国际标准化比值：international normalized ratio，INR)，由于INR是由公式INR=PTRISI换算而来，式中PTR(凝血酶原时间比值：prothrombin time ratio，PTR)即被测标本的PT(S)/正常对照PT(S)，ISI(国际敏感度指数：international sensitivity index，ISI)对INR影响大，一般认为组织凝血活酶的ISI值以1.0～1.5为好。由于公式计算较复杂，Poller绘制了INR、PTR、ISI三者之间的关系列线图，该图可从PTR、ISI(在1.0-3.0之间)值直接查出INR值，应用十分方便[1][2] [3]。
3.2
活化部分凝血活酶时间测定(APTT)
APTT是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。APTT实验原理是在37度条件下，经白陶土激活因子Ⅻ、Ⅺ，以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间。主要检测内源凝血途径因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)是否缺乏，APTT(血小板异常时不影响APTT结果)较CT敏感。
3.3 凝血酶时间测定(TT)
TT用于检测血液循环中是否存在过量抗凝血物质。TT实验原理以标准凝血酶溶液裂解受检血浆中的纤维蛋白原形成纤维蛋白，使血浆凝固所需时间为凝血酶时间
。TT主要检测血液循环中是否存在抗凝血酶类物质，因甲苯胺蓝可中和肝素和类肝素抗凝物质，故TT延长被甲苯胺蓝纠正，可认为存在肝素或类肝素物质。TT延长见于低(无)纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原病、血液循环中抗凝物质过多、DIC时。可被甲苯胺蓝纠正可见于肝素治疗时、放疗后、过敏性休克、系统性红斑狼疮、DIC、肝叶切除后、肝移植后等，如不能纠正，见于其他抗凝血酶类物质，包括FDP增高。
3.4 纤维蛋白原测定(FBG) FBG减少见于DIC、营养不良及肝疾病时纤维蛋白原合成减少、先天性纤维蛋白原缺乏症。FBG增高与急性时相反应蛋白同时增高，某些情况时也增高，如尿毒症、肾病、妊娠、代偿性DIC、肿瘤，大手术中亦增高。实验原理有纤维蛋白凝块测定法、盐析法、比浊法，凝块测定法受血浆中抗凝血酶和纤溶酶活性等的干扰，使结果偏低；盐析法特异性不高，除纤维蛋白原外，其它蛋白质也有少量被沉淀，故结果偏高；比浊法结果相对准确。
综上所述，对于出血性疾病诊断以及手术前检查，早期的过筛试验BT、CT测定无法满足实际需要。因此，多数医疗单位已采用PT、APTT、TT及FBG项目代替。
参考文献
[1] 陶元 .血液学及血液学检验【M】.北京：人民卫生出版社，2000，153-182
[2] 叶应妩.全国临床检验操作规程【M】.中华人民共和国卫生部医政司，1997，20-47
[3] 赵桂芝.临床检验学【M】.四川科学技术出版社，1998，132-136
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