介入栓塞治疗肺吸虫感染性颅内动脉瘤病例分析
肺吸虫主要侵及肺部，其次为脑组织。脑型肺吸虫临床并不少见，主要引起脑实质损害，治疗上以抗寄生虫药物及外科手术切除占位性病灶为主。因肺吸虫感染导致颅内动脉瘤形成临床少见，对其进行血管内介入治疗的相关报道较少。笔者报道1例采用介入治疗的肺吸虫感染性颅内动脉瘤患者的临床资料，并复习文献，以提高对该病的认识。
患者男，27岁，因“反复发热、咳嗽、咯痰3个月伴突发头痛3d”于2015年1月10日入住贵州省人民医院神经外科。患者入院前3个月出现发热、咳嗽、咯痰，就诊于当地医院，经治疗（具体不详）后症状时有反复，入院前3d突然头痛，就诊于贵州省人民医院急诊科。既往半年前有生吃溪蟹史。体格检查：意识清楚，无皮下结节，双下肺叩诊呈浊音；颈强直，余神经系统体格检查无阳性体征。急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，主要集中于右侧顶叶。
住院后影像学检查结果：全脑DSA示右侧大脑中动脉末端见梭形微小动脉瘤（图1b）；胸部CT示双肺感染、双侧胸腔积液。实验室检查结果：血清肺吸虫IgG抗体阳性；血常规示嗜酸性粒细胞比例24.5%，嗜酸性粒细胞计数2.10×109/L；脑脊液常规（蛛网膜下腔出血吸收后）示细胞总数32个/mm3、有核细胞20个/mm3（0～5个/mm3），脑脊液生化示白蛋白1.44g/L（0.15～0.45g/L）。入院诊断：感染性颅内动脉瘤肺吸虫病。遂拟行右侧大脑中动脉M4段动脉瘤介入栓塞术。
术中DSA示右侧大脑中动脉M4段梭形动脉瘤，载瘤动脉呈梭形膨大，无明显瘤颈结构，载瘤动脉为右侧顶后动脉终末支，位于非功能区，并存在一定的软膜代偿，故决定采取载瘤动脉闭塞治疗。考虑动脉瘤为皮质终末动脉，路径迂曲，导管难以抵达动脉瘤部位行弹簧圈栓塞及载瘤动脉闭塞，故采用Onyx18胶（美国美敦力公司）闭塞载瘤动脉。术中将6FEnvoy导引导管（美国强生公司）置于右侧颈内动脉岩骨段，使用0.010英寸（0.254mm）微导丝（美国史塞克公司，Synchro-10系列导丝）将Marathon导管（美国美敦力公司）置于载瘤动脉近端。微导管造影显示，右侧顶后动脉终末支分为内、外侧干，分叉部与动脉主干呈锐角，外侧干见梭形动脉瘤。
因考虑分叉部导管通过困难，且微导管通过分叉部后注胶，若胶反流易致拔管困难，故将Marathon导管置于分叉部近端相对平直血管处注胶。感染性动脉瘤多伴有载瘤动脉炎性改变，Onyx18胶于动脉瘤内及动脉瘤远端与近端约1 cm范围内铸形，以闭塞炎性病变血管。术后即刻行右侧大脑中动脉DSA（斜位），载瘤动脉闭塞，动脉瘤内无对比剂充盈，余右侧大脑中动脉分支血流通畅。
术后给予吡喹酮口服600mg/次，3次/d，共服用3d，患者治愈出院。出院时未诉头痛，无咳嗽、咯痰、发热等症状，神经系统体格检查无阳性体征，头部MRI示蛛网膜下腔出血吸收。嘱患者继续口服吡喹酮3周，600mg/次，3次/d，每周连续服用3d，间隔4d后再次服药。术后6个月随访，头部MR及DSA检查未见肺吸虫脑病表现及动脉瘤复发，复查胸部CT示肺部感染痊愈，胸腔积液消失，血常规示嗜酸性粒细胞计数正常。
讨论
颅内感染性动脉瘤多发于大脑中动脉远端，多继发于细菌感染，寄生虫感染极为罕见，由于其动脉瘤体积小，且位于动脉远端，易漏诊和误诊。寄生虫感染性动脉瘤的形成与局部炎性反应有关，可能由于寄生于大脑的囊蚴代谢产物脱落，沿血流方向流动，于大脑中动脉远端小血管嵌顿停留，其代谢产物对局部血管壁产生免疫炎性反应，而致血管壁破坏变薄、囊状扩张。
该病患者多因动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血就诊，常有寄生虫接触史，肺吸虫感染者常有进食淡水蟹史，并可伴发热、咳嗽等寄生虫感染症状，实验室检查可见嗜酸性粒细胞增高，血清寄生虫抗体阳性，未破裂动脉瘤脑脊液检查可正常或有核细胞轻度增高，白蛋白含量增高，破裂动脉瘤脑脊液呈血性改变，而CT血管成像、MR血管成像等无创影像学检查对远端终末支血管及微小动脉瘤显示不佳，故DSA是明确诊断的关键。
本例患者发病前有生吃溪蟹史，具有肺吸虫感染的典型症状，嗜酸性粒细胞高，肺吸虫抗体阳性，脑脊液有核细胞20个/mm3，白蛋白1.44g/L，符合该病的临床特征，术中DSA示右侧大脑中动脉M4段梭型动脉瘤，载瘤动脉为右侧顶后动脉终末支，进一步明确了肺吸虫感染性动脉瘤的诊断。对于寄生虫感染性动脉瘤的治疗，因缺乏大样本病例报道，目前尚无标准治疗方案，主要有药物、外科、介入治疗。有研究报道，通过规律的抗寄生虫治疗，动脉瘤可逐渐缩小或保持不变或长大或消失或产生新的动脉瘤，故建议规范抗寄生虫治疗4～6周，若DSA随访显示动脉瘤增大或新发动脉瘤，则采取外科手术或介入治疗。
感染性动脉瘤破裂出血风险高，一旦出血，可能导致严重后果。笔者认为，对于未破裂动脉瘤，规范性药物治疗后动脉瘤增大、新发动脉瘤或动脉瘤无变化者应考虑手术治疗。对于已破裂的动脉瘤，应视为手术指征，若患者情况允许，尽早行手术治疗，以避免动脉瘤再次出血。感染性动脉瘤外科手术适用于颅内有较大血肿（＞30ml）或已发生脑疝者。
研究表明，颅内寄生虫感染可导致感染灶局部肉芽肿性炎性反应、胶质增生、钙化等病理改变，其为癫痫发作的一大诱因，对于有颅内结节病灶导致顽固性癫痫发作患者也可考虑外科手术治疗，即在夹闭动脉瘤同时切除致痫灶。但因破裂的感染性颅内动脉瘤多属假性动脉瘤，瘤壁脆弱易破且缺乏清晰瘤颈，外科手术夹闭瘤颈具有挑战性。
我们认为，处理该类动脉瘤时，术中动脉瘤破裂出血、载瘤动脉闭塞可能较大，必要时需切除动脉瘤或行载瘤动脉孤立术。血管内治疗具微创、术后恢复快的优势，适用于位置深、体积小、位于功能区等外科手术不易探及和易造成神经功能损害部位的动脉瘤。对于全身情况较差或口服抗凝、抗血小板聚集药物患者，外科手术风险高，也适用于介入治疗，但对于血管通路过于迂曲，难以到达目标血管者不选择介入治疗。
Petr等通过对2015年9月前行介入治疗的感染性颅内动脉瘤患者86例进行回顾性分析，结果显示，动脉瘤的完全栓塞率为95.3%，复发率为7.9%，预后良好占68.0%，表明介入治疗感染性颅内动脉瘤可行、有效。理想的栓塞应为致密栓塞动脉瘤，并保证载瘤动脉通畅，但感染性颅内动脉瘤多位于大脑中动脉远端，路径迂曲，远端血管纤细，微导管较难到达动脉瘤部位，且动脉瘤体积小，多呈梭型或囊状膨大，故采取弹簧圈填塞动脉瘤并且保留载瘤动脉通畅治疗技术难度大。
吕楠等对大脑中动脉远端动脉瘤13例患者（共14个动脉瘤）的病历资料进行回顾分析，仅4个动脉瘤行直接动脉瘤栓塞并保留了载瘤动脉，且4个动脉瘤中有2个动脉瘤瘤体残留，其余10个动脉瘤均行动脉瘤及载瘤动脉闭塞。笔者认为，最大限度地保留载瘤动脉，应将微导管超选至动脉瘤瘤腔内或尽量靠近动脉瘤，通过弹簧圈微导管能够顺利超选至动脉瘤内或接近瘤颈口，则首选弹簧圈瘤内栓塞，弹簧圈应选择质地柔软、顺应性好的产品，以减少栓塞过程中造成动脉瘤破裂出血的可能。
对于有明显瘤颈的囊状动脉瘤，尽量保留载瘤动脉；对于无明显瘤颈的梭型动脉瘤，可直接使用弹簧圈在动脉瘤部位填塞闭塞动脉瘤及载瘤动脉，由于大脑皮质血管吻合支广泛，动脉瘤远端血管供应的脑组织可通过软膜支代偿供血，一般不会导致神经功能缺失。若微导管到位困难，切不可强行将微导管通过载瘤动脉，因感染性动脉瘤多伴有载瘤动脉的炎性病变，载瘤动脉易损，为追求微导管到位的粗暴操作极易造成动脉损伤而致出血、动脉夹层等并发症。对于弹簧圈微导管不能到位的动脉瘤，可使用Marathon导管尽量在靠近动脉瘤的部位应用液体栓塞材料闭塞动脉瘤及其载瘤动脉。
液体栓塞剂可能因弥散过远影响动脉瘤远端血管软膜支的代偿，导致局部缺血、水肿，因此栓塞时应尽量控制液体胶向动脉瘤远端血管的过度弥散。结合本例患者，患者动脉瘤为右侧大脑中动脉M4段微小动脉瘤，且动脉瘤位于大脑皮质深层，开颅手术必须考虑术中导航精确定位寻找动脉瘤位置，而且动脉瘤前方毗邻中央沟，运动区周围的手术损伤可能致远期并发症，如癫痫发作等，选择Onyx18胶于动脉瘤内及动脉瘤远端与近端约1 cm范围内铸形，以闭塞炎性病变血管，经术后6个月随访观察，头部MR及DSA检查未见肺吸虫脑病表现及动脉瘤复发。因此，选择介入栓塞为理想的方案，但存在不能获取病理组织学证据的缺点。寄生虫感染性颅内动脉瘤在临床上极为罕见，介入治疗为有效的治疗方法之一，术后规范的抗寄生虫治疗是减少复发和其他寄生虫相关并发症的有效措施。
