Pipeline血流导向装置治疗颅内大型动脉瘤诊疗分析
随着神经介入技术和器械的发展，中小型颅内动脉瘤的介入治疗效果确切，而大型或巨大型动脉瘤的介入治疗效果不满意，其中重要的原因是动脉瘤复发。近年来，随着载瘤动脉重建概念的提出，一种新型的血流导向装置Pipleline应运而生。有研究表明，血流导向装置主要用于治疗未破裂的宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤及大型或巨大型动脉瘤，治疗效果满意。笔者采用Pipeline血流导向装置治疗颅内大型动脉瘤1例，取得了满意的效果。
1.临床资料
患者，女，51岁，因“反复头晕、头痛2个月余，加重3个月”于2015年10月收入南昌大学第二附属医院。5个月前，患者无明显诱因出现头晕、头痛，伴疲惫，休息后可缓解。3个月前，患者上述症状逐渐加重。既往无高血压、冠心病等疾病。入院体检：T36.5°C，P72次•min-1，R18次•min-1，HR72次•min-1，BP130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。无明显神经系统阳性体征。颅脑血管造影">磁共振血管造影显示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。
术前，在局部麻醉下行脑血管造影，造影显示右侧颈内动脉海绵窦段见一袋囊状动脉瘤，载瘤动脉明显弯曲，瘤颈9.76mm，瘤体大小为13.5mmX16.39mm，造影剂滞留不明显。临床诊断为颅内大型动脉瘤。采用拜阿司匹林肠溶片100mg口服，1次•d-1；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，1次•d-1。连服5d。
于2015年10月26日在全身麻醉下行Pipeline血流导向装置植入术，其方法是：对患者先行双侧颈内动脉及双侧椎动脉造影，确定动脉瘤大小、形态及位置，并测量载瘤动脉、动脉瘤颈及动脉瘤大小。3D图选择合适的工作角度，在导丝导引下将导引导管（8F套6F的navien）送入右侧颈内动脉C1水平。然后，静脉推注尼莫地平注射液5mL，预防动脉痉挛。在路图下将Pipeline支架输送导管置于颈内动脉分叉处，并依据测量数值选用Pipleline（4mmX25mm）血流导向装置，逐步缓慢打开并释放血流导向装置，使该装置完全覆盖瘤颈并解脱。再次行脑血管造影，造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤显影明显变慢变淡，血流导向装置打开及贴壁良好，载瘤动脉显影良好。术后给予扩容、抗血小板聚集等治疗。5d后患者恢复良好出院。随访4个月，患者无脑梗死、脑出血等并发症，患者一般情况良好。数字减影血管造影显示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉重建良好。
2.讨论
支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤，以其微创及相对并发症少而越来越被神经外科医师及动脉瘤患者所接受，同时其疗效也得到了肯定。但是，大型或巨大型动脉瘤的介入治疗复发率仍然很高（为30%~50%）。多年来，国内外学者一直在研究减少大型或巨大型动脉瘤介入治疗后复发的措施。2013年，Yavuz等报道了Pipeline血流导向装置的初步应用经验。给大型或巨大型动脉瘤以及治疗后复发的动脉瘤带来了曙光。以Pipeline血流导向装置为代表的新型血流导向装置的应用越来越受到重视。有研究表明，Pipeline血流导向装置主要用于治疗未破裂的宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤及大型或巨大型动脉瘤。该血流导向装置的金属覆盖率高达35%，且相对柔软。输送系统使得支架可以通过迂曲的颅底血管，从而使瘤颈重塑成为可能。
Pipeline血流导向装置除具有普通支架的特点外，在治疗颅内大型或巨大型动脉瘤中有其独特的优点：1）在治疗已破裂出血的颅内复杂动脉瘤方面，Pipeline血流导向装置可以防止弹簧圈突入载瘤动脉，还可以最大程度致密栓塞动脉瘤，减少复发及再通，可以避免影响载瘤动脉的血流。2）Pipeline血流导向装置不仅可以隔开动脉瘤，而且还可以作为网状“模具”，诱导内皮生长。3）由于pipeline血流导向装置的血流导向作用，动脉瘤内的血流动力学发生改变，减少了血流对瘤壁的冲击，从而减少动脉瘤破裂出血的可能。4）在治疗未破裂的大动脉瘤方面，只放置一个Pipeline血流导向装置，即可大大减少血流对动脉瘤壁的冲击，又能诱发动脉瘤内血栓形成，减少动脉瘤破裂和复发。本病例就只放置一个Pipeline血流导向装置，没有进一步使用弹簧圈等栓塞材料。术后即刻行数字减影血管造影，造影显示动脉瘤显影明显变慢变淡，血流导向作用十分明显。4个月后复查数字减影血管造影，造影显示动脉瘤完全不显影，近期疗效显著。
虽然Pipeline血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤取得显著的疗效。但是，仍有许多问题有待解决：1）Pipeline血流导向装置放置后，会引起血管壁损伤，从而引起新的内皮化生和内膜增生，可能使放置Pipeline血流导向装置的血管变狭窄或穿支梗死。2）作为新型的密网支架，国内很少有放置Pipeline血流导向装置的经验，其操作技术要求高，若Pipeline血流导向装置放置不当，可能会导致Pipeline血流导向装置移位，弹簧圈突入载瘤动脉，会导致脑梗死，甚至死亡。3）Pipeline血流导向装置在栓塞治疗颅内复杂动脉瘤的同时，Pipeline血流导向装置有变形、塌陷的可能。4）Pipeline血流置植入后的抗凝、抗血小板使用问题还有待进一步研究。
总之，Pipeline血流导向装置作为新型密网支架，可以治疗大（巨大）型动脉瘤或开颅难以夹闭以及栓塞后复发的动脉瘤，Pipeline血流导向装置正逐渐成为颅内大型或巨大型动脉瘤治疗的一种有效手段，且具有创伤小、治愈率高的优点。
