开颅夹闭治疗介入栓塞术后前交通动脉瘤病例分析
患者，男，30岁，工人。2015年4月13日入住滨州医学院烟台附属医院。入院前9个月发现颅内前交通动脉瘤，于某三甲医院行动脉瘤介入栓塞术，术后患者感双眼视物模糊，经营养神经等药物治疗后病情稍好转出院。出院后患者视物模糊症状一直未完全好转，无其他不适。入院前2周在外院行全脑血管造影术检查，考虑动脉瘤复发，建议行开颅动脉瘤夹闭术。
经患者同意，完善术前检查，排除手术禁忌证，在全身麻醉下行右侧翼点开颅大脑前交通动脉瘤夹闭术。术中见前交通动脉处直径约2 mm动脉瘤，瘤壁薄，瘤体指向前下及内侧，瘤体顶端处可见弹簧圈部分脱出，术中完整分离瘤颈，以一枚747型号蛇牌动脉瘤夹夹闭，探查见动脉瘤夹可靠，载瘤动脉充盈良好，突出的动脉瘤及弹簧圈与视神经部分粘连，显微镜下仔细分离视神经粘连部分，取出弹簧圈，切除动脉瘤瘤体，解除视神经压迫，查术野无活动性出血，罂粟碱冲洗术野后依次关颅。术后随访半年患者视物模糊症状基本消失。
讨论
前交通动脉瘤（anterior communicating artery aneurysm，AcoAA）紧邻视交叉、下丘脑等重要组织结构，经发出的多支重要的血管穿支绕行、营养上述组织结构。动脉瘤一旦破裂可表现为明显的脑膜刺激征、意识障碍、不同程度肢体瘫痪、动眼神经麻痹、视力障碍、癫痫发作等症状。目前开颅夹闭术和血管内介入栓塞术是临床治疗AcoAA的两种主要方法。
外科手术夹闭是传统而有效的AcoAA治疗方法，如翼点或经额纵裂入路，其优点如到达AcoAA的距离短、动脉瘤暴露充分、对脑组织牵拉较轻、费用相对低、复发率低等。而且在显微镜下可清楚地显露瘤颈并安全夹闭，动脉瘤破裂的风险相对低。对于动脉瘤破裂出血并颅内血肿者、载瘤血管变异迂曲者、术前脑压高、脑疝等AcoAA的治疗更有优势，术中可行血肿清除，必要时去骨瓣减压、脑室外引流，对病情预后的影响起着重要的作用。
目前，血管内介入治疗动脉瘤逐渐成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段，甚至是首选。其优点在于完全按照血管解剖途径进行，相对创伤较小，不受脑水肿、颅内压增高影响，无须牵拉脑组织，微导管操作轻柔，患者术后恢复快，特别对于术中显露瘤颈困难、多发性动脉瘤、宽颈动脉瘤、高龄、身体状况差等患者有优势。
AcoAA患者介入栓塞术后出现视觉障碍，原因可能是多方面的：（1）Terson综合征。1900年由法国眼科医生Albert Terson首次报道，是多种原因导致的颅内出血相关的视网膜和玻璃体出血。多发于前循环动脉瘤，AcoAA与视神经鞘共同位于前颅窝中，当其发生破裂出血时，颅内压增高，压力传递到神经外围的脑膜间隙，压迫穿越此间隙的视网膜中央静脉，使静脉压力升高，进而引起视网膜的小静脉和毛细血管扩张并破裂，导致视网膜内及内界膜下出血，可出现视物模糊症状。（2）前交通复合体发出的分支血管大体可分为两组，向前的一组供应视交叉和垂体，向后的一组供应下丘脑、穹隆和间脑等结构。蛛网膜下腔出血后血管痉挛可导致视神经缺血出现视物模糊，但一般持续时间短。（3）栓塞术后出现部分分支血管闭塞。（4）AcoAA 破裂引起的视交叉机械性穿透性损伤，比较少见。（5）动脉瘤与视交叉的粘连、压迫等，部分AcoAA 在血管造影正位片上瘤体在前交通动脉的下方或前方，如果瘤体比较大，术中有时可见动脉瘤指向视交叉并与其粘连、甚至造成压迫，亦可以出现视力障碍。本例患者术后出现的症状考虑为第5条原因。
结合该患者术中所见，我们认为，部分AcoAA患者栓塞术中弹簧圈填塞致密可压迫视觉通路，术后可出现弹簧圈逸出压迫、损伤视觉通路等，栓塞可解决再出血但无法解决压迫症状。因此，如果术前全脑血管造影或颅脑CTA显示动脉瘤顶指向上方、后方的，视觉通路压迫概率小的、其他条件允许的首选介入栓塞术；术前患者有视力障碍，动脉瘤顶指向前下、内侧、下方的，动脉瘤瘤体大、瘤颈宽、影像上、解剖上邻近视觉通路的，动脉瘤破裂后造成视神经鞘粘连、视觉通路压迫可能性大的，术前出血多、有血肿形成的，建议选择开颅动脉瘤夹闭术，术中可行动脉瘤瘤体切除解除压迫、粘连等；当然部分患者术前视力障碍，即使术中解除压迫视力也可能改善不大。
由于病例数量有限，暂不能统计动脉瘤大于多少易于引起压迫，更适于选择动脉瘤夹闭术治疗。国外大样本前瞻性研究发现，AcoAA患者病情复杂，临床预后的影响因素多，对其治疗方式的选择及预后的判断也无统一意见。疾病本身严重程度、患者的基础状态、动脉瘤形态及解剖特征等都可影响临床决策，开颅动脉瘤夹闭术、动脉瘤介入栓塞术各有利弊，在治疗方式选择上，应根据患者临床特征、动脉瘤形态学特征以及临床医生的丰富经验等综合考虑，对于每位患者应制定个体化治疗方案。
