颅内尤文样肉瘤病例分析
1.病历摘要
男，21岁；因“头晕、头痛伴行走不稳2d”于2018年8月入院，既往无基础疾病。入院查体：生命体征正常，GCS评分15分，四肢肌力5级，共济运动失调（双侧指鼻试验、Romberg试验阳性）。
入院头颅CT示小脑蚓部占位性病变，第四脑室及四叠体池受压。头部MRI示：小脑蚓部见不均匀长T1长、T2信号团块影，大小约3.5cm×2.0cm×2.8cm；增强扫描示病变不均匀明显强化。胸部、腹部CT检查未见明显异常。术前考虑小脑蚓部髓母细胞瘤，行全麻下枕下后正中入路肿瘤切除术。
术中见小脑蚓部表面及两侧有多根粗大引流静脉，显微镜下沿小脑蚓部左侧向深部探及肿瘤病变，呈鱼肉状红色，质地软，血供丰富，边界欠清，未见明显包膜，术中快速病理示：查见肿瘤，恶性可能性大。显微镜下次全切除肿瘤，术毕入监护室治疗。术后第1天复查CT肿瘤切除满意，术区无出血，无脑积水形成。术后四川大学华西医院病理报告为尤文样肉瘤（ewing-like sarcomas，ELS），FNCLCC分级：3级。圆细胞呈实体片状排列，灶性区域黏液样变，肿瘤细胞中等大小。
免疫组织化学：CD99（部分+）、WT-1（部分+）、Oligo2（散在+）、SATB2（部分+）、CyclinD1（+）、CD56（部分+）、EMA（小灶+）、β-catenin、GFAP、BCOR2、P63、S-100、PCK、BRG、INI-1均为阴性；荧光原位杂交技术（fluorescence insitu hybridization，FISH）检测EWSR1基因未易位，CIC基因易位。术后病人头晕、行走不稳症状好转。术后10d病情反复，逐渐出现平衡功能变差、言语迟缓等症状，复查CT发现手术区域低密度影增加，第四脑室及脑干受压，伴非交通性脑积水形成，并逐渐出现头痛、恶心呕吐等颅内高压表现。
考虑病人预后与经济问题，病人家属拒绝再次行手术治疗，予以脱水、激素、利尿等对症治疗无效，病人于术后第22天死于枕骨大孔疝。
2.讨论
颅内肉瘤罕见，2007年WHO分类列出几种中枢神经系统圆形细胞肉瘤，其中包括尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumors，ES/PNET）。ELS为尤文肉瘤家族的新成员。本组收治1例颅内ELS，经查找PumMed文献库，为第3例原发于颅内的ELS。ELS由PIERRON等于2012年首次报道，起源于间叶组织，是一种恶性程度高、进展快的圆细胞恶性肿瘤，可发生于骨及深部软组织，局部复发和转移发展的可能性较高。
在迄今报道的ELS病例中，CICDUX4ELS病变发生在深部软组织占90%（85例），尤其是四肢，平均年龄24岁，CIC-DUX4基因融合是最常见ELS基因改变；BCOR-CCNB3ELS病变主要位于骨（68例），最常见的骨受累部位是骨盆，主要发生于6~18岁青少年；CIC-FOX04ELS不常见，目前只有2例发生于软组织的病例报道。ELS发生于颅内，在临床表现、影像学及病理学上均很难确诊。ELS常为鱼肉状灰红色肿物，镜下瘤细胞以圆形细胞为主，细胞质中等至较大，常伴间质黏液样改变，免疫组化可见CD99和WT1阳性。圆形细胞对ELS诊断无特异性，应与ES、未分化肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤相鉴别。基因分子学检测是鉴别间叶组织恶性肿瘤（肉瘤）的金标准。
ES的遗传特征是EWSR1基因和ETS基因家族的几种基因融合，ELS的遗传特征主要包括CIC-DUX4、BCOR-CCNB3或CIC-FOX04基因融合，而骨外黏液样软骨肉瘤的遗传学改变是NR4A3基因易位。结合本例病人年龄、症状、病变部位、免疫组织化学及基因检测，符合CIC-DUX4ELS。手术是原发于颅内ELS的最佳治疗方法，肿瘤血供丰富，边界欠清，术中应严格止血，肿瘤质地软，可使用吸引在显微镜下清除肿瘤。积极手术和手术切除程度对预后影响很大，可降低局部复发和转移风险。术后予以阿霉素联合异环磷酰胺化疗以及高剂量局部放疗。该肿瘤侵袭性高、进展快，术后应长期随访，监测肿瘤复发和转移，必要时行再次手术治疗。
既往文献报道的2例原发颅内ELS，均在2个月内颅内复发，经多次手术切除、伽玛刀与放化疗，均不能抑制ELS生长，最终全脑多处转移，病人生存周期仅2年，预后糟糕。本例病人经枕下后正中入路切除肿瘤，由于ELS罕见，病理及基因检测确诊耗时长，病人病情恶化，未行放化疗治疗，术后因非交通性脑积水死于枕骨大孔疝。
