皮下胆固醇结晶病例分析
1 临床资料
患者女， 64 岁，发现左侧臀部皮下结节1 年余。 1 年前，患者发现左侧臀部皮下结节，约豌豆大小， 质硬，活动度差，无自觉症状，未重视，后结节逐渐增 大，遂来本院就诊。患者既往患高血压、 2 型糖尿 病， 5 年前因胆囊结石行胆囊切除术，无外伤、传染 病史，无过敏史。体检:系统查体未见异常。皮肤科 情况:左侧臀部皮下可触及约1 cm × 1 cm 大小结 节，质硬，活动度差，无压痛，皮肤无红斑、瘙痒、肿 胀、破溃等( 图 1) 。辅助检查示: 甘油三酯 4. 05 mmol/L，总胆固醇 4. 75 mmol/L，尿酸 479 μmol/L， 果糖胺 2. 44 mmol/L，空腹血糖 9. 34 mmol/L， HbA1c 7. 1%;自身抗体谱、 ＲF 阴性，余实验室检查 无明显异常。超声示:左侧臀部等回声，考虑纤维瘤 ( 图2) ;脂肪肝，余未见异常。细胞学穿刺示: 镜下 见组织细胞，大量钙化物及坏死物。组织病理示:表 皮正常，皮下可见组织细胞、异物巨细胞、钙化灶以 及大量胆固醇结晶( 图3) 。诊断:皮下胆固醇结晶。 予以手术切除，口服降脂药物治疗，随访半年无 复发。
图1 左侧臀部皮下结节;图2 左侧臀部超声检查
图3 病理表现:表皮正常，真皮内可见由胆固醇结晶、组织细胞和钙化灶形成的胆固醇肉芽肿
2 讨论
胆固醇结晶常见于胆囊、尿液、动脉粥样硬化斑 块以及关节炎疾病中，也可在血液中形成胆固醇晶 体导致栓塞，引起缺血性终末器官损害，如急性肾功 能衰竭、肠梗死等［1］。也有报道在眼前房及中耳发 现胆固醇结晶的案例［23］ 。皮下胆固醇结晶既往报 道甚少，主要表现为关节内或关节附近的无痛性、非 炎性结节［45］ 。发生于关节部位的多发性结节甚至 可导致疼痛和运动障碍［4］。若该病发生于关节部 位，易与痛风石相混淆，后者是发生于关节部位的炎 性结节，常伴有疼痛及尿酸增高，组织病理检查镜下 可见尿酸盐结晶。虽然该患者尿酸增高，但皮下结 节无红肿疼痛，组织病理示胆固醇结晶，可资鉴别。 此外，患者自身抗体谱及 ＲF 阴性，类风湿及自身免 疫性疾病也可排除。患者结节中的钙化也有助于该 病的诊断，据文献报道，将胆固醇晶体注入实验兔的 关节可引起关节内慢性炎症，并形成胆固醇肉芽肿， 其晶体结构有利于钙盐的沉积［6］。 该病的发病机制目前尚不清楚，既往有报道长 期穿靴子所致慢性摩擦引起外踝和第五跖趾关节胆固醇结节的案例［3］，而患者在换鞋之后，结节自然 消退，这表明胆固醇结节的形成可能与局部微创伤 和机械压力有关。但是在本例中，患者皮损发生在 左侧臀部，并非关节部位，且患者无局部微创伤及机 械压力作用。 研究发现，胆固醇晶体可通过物理化学而非生 化过程从角蛋白层或细胞破碎层中析出，并提出胆 固醇晶体可能来自血液和其他一些成分，如白蛋白 和胆甾烷醇［7］。本例患者有高血压、糖尿病史，血 中甘油三酯升高，高脂血症可能与胆固醇结晶的形 成相关，尽管既往报道的大多数案例没有血脂异常， 但是也有1 例患有全身广泛胆固醇结节的年轻女性患 者伴有血脂升高［45 ］ 。总之，皮下胆固醇结晶是一种良 性病变，通常无症状且预后良好。该病的发生不仅与 局部微创伤和机械压力有关，还可能与长期高脂血症 有关，但具体发病机制还需要进一步研究。
参考文献略。
