根管再治疗并发皮下气肿病例分析-1
皮下气肿是由于空气或其他气体渗透到皮下或黏膜下组织而引起的肿胀。皮下气肿引起的肿胀较局限，气体通常可以自行吸收，预后较好；但如果处理不当，会发生呼吸困难和感染等严重并发症，甚至危及生命。口腔科治疗后发生皮下气肿的报道最早可追溯到1900年，多见于下颌阻生第三磨牙拔除术后，根管治疗过程中出现者比较少见。笔者接诊1例在右上中切牙根管再治疗过程中发生皮下气肿的患者，报告如下。
1.病例资料
患者，女性，21岁，12年前因外伤上前牙折断，当时未行完善的根管治疗及修复治疗，2016年12月后行正畸治疗，因正畸需要制作并戴用临时牙冠，2019年5月正畸结束，来青岛市市立医院口腔科要求重新修复。患者就诊时自述患牙无明显不适，否认系统性疾病史及药物过敏史。
临床检查：右上中切牙牙冠变色，可见大量树脂充填物；探诊阴性，无冷热刺激痛和叩痛，患牙不松动，牙龈未见明显异常。
影像学检查：X线片示右上中切牙根管内可见充填物，充填致密性差，根管上段可见桩核影像（图1A）。治疗过程如下。1）去除树脂充填物、桩核及根管充填材料；2）采用根尖定位仪测定，提示根管的某一部位与牙周组织穿通，疑有根折线，拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），可见根管壁穿孔，唇侧牙槽骨吸收尚未重建，软组织直接覆盖在根面（图1B、C）；3）显微镜下探查根管口和根管壁穿孔，采用超声振荡去除钙化物，ProTaper机用镍钛锉结合乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）糊剂进行根管预备，1%次氯酸钠溶液（1 mL）和3%过氧化氢溶液（1 mL）交替冲洗，气枪吹干（3~5 s）。此时患者诉面部有肿胀感，出现疼痛不适。
治疗医师立即停止操作，检查发现患者右侧面颊部肿胀（图2A），肿胀处触诊有捻发音，触痛明显；右上中切牙牙根对应前庭沟处肿胀（图2B）；患者无呼吸困难、头晕、心悸等症状。临床初步诊断：右侧面颊部皮下气肿。治疗方法：开放髓腔，预防性使用抗生素（甲硝唑口服每次0.2 g，每天3次；阿莫西林口服每次0.5 g，每天3次），药量均为1周。
患者隔日复诊，检查可见肿胀减轻，根管暂封樟脑酚，继续口服抗生素。10 d后患者再次复诊，面颊部肿胀消失（图2C），触诊右侧面颊部无捻发音，无触痛。患牙上橡皮障，去除暂封物，显微镜下采用垂直加压充填法充填根管（图3A、B）；根管壁穿孔部位采用无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）修复（图3C、D）；冠方缺损行树脂材料美学修复（图2D）。由于X线片不能显示根管壁穿孔的修复效果，拍摄CBCT，显示根管恰填，MTA修复根管壁穿孔（图4A、B）。3个月后复诊，临床及影像学检查未见明显异常（图4C、D）。
