高胆固醇血症性黄色瘤病例分析
患者女，65岁。发现双足跟部包块20余年，包块逐渐长大，继而双手、双膝、双踝关节散在出现包块，面部及颈前项下出现疹状、片状黄色斑块，无明显疼痛，患者未予以重视，未行正规治疗。近日双足跟部包块出现疼痛，局部皮肤发红，来我院治疗。
查体检查：双足跟部可扪及鸡蛋大小类圆形包块，质硬，活动度差，轻微压痛，包块周围皮肤轻微发红。眼睑部、面颊部及颈前项下皮肤可见疹状或片状及大面积淡黄色斑块，触软，无明确压痛（图1）。
图1 眼睑部、面颊部及颈项部皮肤可见疹状或片状及大面积淡黄色斑块；
双手（图2）、双膝、双足部散在多个直径约1 cm大小类圆形包块，活动度差，无明确压痛，四肢各关节活动度尚可，肢端血循感觉可。家族史：无特殊。实验室检查：胆固醇（CHOL）15.77（参考值2.8～5.7mmol/L）、甘油三酯0.81（参考值0.29-1.83mmol/L）、低密度脂蛋白（LDL-C）13.32（参考值＜4.0mmol/L）、高密度脂蛋白（HDL-C）1.76mmol/L（参考值＞0.9mmol/L）。血糖、肝肾功、甲状腺功能测定均未见异常。超声：双侧膝关节、双侧足背、双跟腱扪及“包块”处查见数个弱回声结节。双侧足跟腱包块，右侧大小约5.1 cm×2.6 cm，左侧大小约4.9 cm×1.9 cm，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀（图3）。
图2 双手背散在多个直径约1 cm大小类圆形包块；图3 右足跟腱包块，大小约5.1 cm×2.6 cm，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀
CDFI：其内未见明显血流信号（图4）。MRI：双侧跟腱、胫骨前肌腱、拇长伸肌腱及左侧腓骨长短肌腱明显梭形增粗，以低信号为主，其间散在分布与跟腱长轴平行的条状稍高信号。脂肪抑制序列更加明显。肿块与正常肌腱分界不清（图5，6）。横轴位显示跟腱内发条片状高信号影，拇长伸肌腱及左侧腓骨长短肌腱增粗亦有类似信号（图7）。
图4 CDFI：左右跟腱包块内未见明显血流信号；图5 SET1WI矢状位；图6 TSE肪抑制序列PDWI矢状位跟腱明显梭形增粗，内见与跟腱长轴平行的条状稍高信号，T2WI抑脂相更加明显。肿块与正常肌腱分界不清
手术及病理：双跟腱包块与跟腱界限不清楚，呈黄色，难以完整切除，部分切除包块。镜下见：胆固醇结晶结节周围泡沫样组织细胞增生，多核巨细胞及淋巴细胞浸润（HE×400）（图8）。结合病理、影像及临床表现，该患者诊断为：高脂固醇血症性黄色瘤。
图7 T1WI轴位，跟腱明显梭形增粗，以等信号为主，拇长伸肌腱及腓骨长短肌腱增粗亦有类似信号（箭头所示）；图8 胆固醇结晶结节周围泡沫样组织细胞增生，多核巨细胞及淋巴细胞浸润（HE×400）
讨论：
黄色瘤（xanthoma）是一组发病因原因不同、病理组织学各异的、由吞噬了类脂的巨噬细胞局灶性聚集而成的瘤样病变。其发生大部分与原发性高血脂、少数与继发性高血脂（如原发性胆汁肝硬化、糖尿病）有关，偶发于血脂正常者。临床特征：黄色瘤常位于皮肤和皮下组织，偶可累及深部软组织如肌腱（腱鞘黄色瘤）、滑膜等。根据血脂蛋白升高的不同类型、发病部位和组织学形态不同主要有疹型、结节型、腱型、黄斑瘤、平坦型等5种临床类型。
黄色瘤病变程度与血脂升高的程度和时间呈平行关系。大体：疹型黄色瘤体积小，呈黄色的皮肤丘疹样改变。结节型黄色瘤多呈皮下斑块样病变。平坦型黄色瘤多位于皮肤皱褶处。黄斑瘤多位于眼睑。位于深部的黄色瘤如腱型黄色瘤常累及腱鞘和滑膜，极少累及骨。可单发或多发。直径多为数厘米，但有报道位于脑腱的黄色瘤体积可超过20 cm。黄色瘤周界清楚或弥漫分布，与肌腱紧密粘连，但不累及皮肤。切面呈黄色、棕色或白色等多彩状，主要与病灶内所含脂质、出血的量和不同区域纤维化程度有关。镜下：黄色瘤共同特征是出现团巢状或弥漫分布的黄色瘤细胞，又称泡沬细胞。此外可见多核巨细胞，包括图顿巨细胞。不同类型的黄色瘤在组织学上稍有差异。
免疫表型：黄色瘤细胞呈CD68、AAT、AACT和溶菌阳性表达。由于胆固醇和胆固醇脂占液态黄色瘤区的80%，而甘油三脂和脂肪酸仅占6%，因此，跟腱黄色瘤信号在脂肪抑制序列中并不减低。跟腱黄色瘤表现为跟腱普遍性增粗，前缘前凸，前后径＞7mm。本例右侧跟腱增粗厚度达2.6 cm，失去前后缘锐利笔直的形态及正常跟腱本身均匀低信号特点，病变在T1WI、T2WI抑脂序列上均表现为等或略低信号（与邻近肌肉对比）。跟腱内散在分布的条片状高信号影（T1WI、T2WI、抑脂序列）与组织细胞学上纤维旁含脂质的泡沬细胞和炎症细胞聚集、继发水肿相应，增强扫描可见斑片状强化。本例仅就双手背结节就诊，容易误为痛风结节。
全身多发软组织结节需与神经纤维瘤病鉴别。双侧跟腱肿块就诊需与跟腱炎相鉴别。跟腱炎，常伴有肿胀、疼痛症状，多为慢性劳损、长期持续压迫摩擦引起充血水肿、渗出，跟腱滑膜积液，跟骨附着处骨质增生，可有肌腱纤维断裂、钙化，影像表现可见较明显的炎性水肿改变，T2WI抑脂像上可见较明显的高信号影，钙化者可见其内低信号的钙化灶。患者临床表现加上生化检查，容易想到具有三大临床特征：血浆低密度脂蛋白胆固醇增高、早发冠心病和跟腱黄色瘤的家族性高胆固醇血症，这一遗传性疾病，但患者家族史不支持，有待基因进一步检测。
患者血脂异常、全身播散性黄色瘤，长达20余年，未曾得到治疗，却没有出现冠心病等心脑血管疾病，是否说明长期高血脂与心脑血管病发生并不一定呈正相关，有待进一步研究。本例临床表现具有疹型、结节型、腱型、黄斑瘤、平坦型等5种临床类型，表现典型，生化高胆固醇血症，MRI表现具有特点，如果临床医师对本病有所认识的话，容易明确诊断。黄色瘤生长缓慢，当瘤体较大、影响美观或活动时，采用黄色瘤切除术，避免过度负重，低脂饮食同时服用降脂药物。
