多节段椎体成形术后短期内夹击椎序贯骨折病例分析
随着老龄化社会的到来，中老年骨质疏松性椎体压缩性骨折较常见，但多节段腰椎椎体同时压缩骨折并不多见，多节段腰椎压缩性骨折行椎体成形术后短期内夹击椎无明显诱因序贯骨折更为少见，本科收治1例老年患者，轻微外伤后出现4节椎体同时压缩性骨折，一期椎体成形术后2节被夹击椎体序贯出现骨折，现报道如下：
临床资料
患者，女性，68岁，入院前1个月因轻微外伤臀部着地后出现腰部疼痛不适，翻身、起坐困难，来本院就诊，腰椎X线片示腰椎多节段楔形变（图1a），腰椎MRI示T12、L3、4、5椎体新鲜压缩性骨折（图1b），遂住院治疗，住院后完善骨密度检查显示重度骨质疏松（图1c），排除手术禁忌后一期行T12、L3、4、5骨折椎体成形术，手术顺利，术后腰痛即刻缓解，术后腰椎X线显示骨水泥椎体内弥散良好（图1d），术后第2d佩戴腰围下地活动，未诉腰痛不适，常规钙剂、骨化三醇、双磷酸盐抗骨质疏松治疗，术后1周患者下地活动时无明显诱因突发腰部剧烈疼痛，诉疼痛性质同术前但较术前疼痛更甚，完善腰椎正侧位X线片并和术前平片对比，未见明显椎体压缩改变，腰椎MRI显示L1椎体上缘轻度新鲜压缩性骨折（图1d、1f），由于疼痛较重，患者主动要求再次行椎体成形术，遂再次行L1骨折椎体椎体成形术（图1g），术后腰部疼痛即刻消失，术后继续加强抗骨质疏松治疗，嘱其术后1周佩戴胸腰椎支具下地活动，避免过度活动及外伤，术后恢复良好，满意出院。出院20d后患者再次返回，诉洗澡时弯腰后出现腰部剧烈疼痛，性质同前，考虑到可能邻椎新发骨折，腰椎核磁共振显示：L2椎体新鲜压缩性骨折（图1h），遂又再一次行L2骨折椎体椎体成形术（图1i），术后腰痛即刻缓解，下地活动无异常后出院。嘱其继续加强抗骨质疏松治疗，避免外伤及腰部剧烈、大幅度活动，胸椎支具佩戴2个月，目前已随访2年，无再发腰部疼痛。
讨论
骨质疏松症是以骨量低下、骨微细结构破坏为特征的全身性性疾病，由于雌激素对骨代谢的影响，绝经后女性骨质疏松更为常见，该病会使骨脆性增加，极易发生骨折，造成活动受限，生活质量降低，甚至导致伤残和死亡，给家庭及社会造成沉重负担。骨质疏松分为原发性及继发性，临床上大多为原发性骨质疏松，诊断原发性骨质疏松需除外其它引起骨质疏松的疾病，包括低磷性骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤及骨转移瘤等，对于原发疾病的明确诊断可以准确的指导治疗。本例患者通过甲状旁腺激素、骨髓浆细胞、血清免疫球蛋白、碱性磷酸酶、肿瘤标记物、胸腹部CT等常规化验及检查，除外继发性骨质疏松，本例行双能X线测量骨密度，T值-2.9，Z值-1.2，最终诊断为绝经后严重骨质疏松所致椎体压缩性骨折。
随着医疗技术的不断发展，椎体成形术已成为临床上治疗有症状性骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种有效可靠的方法，其具有快速止痛、恢复时间短等优势，已得到越来越多研究及学者的肯定。随着椎体成形手术数量的不断增加，对于椎体成形术后邻椎再次骨折的报道也越来越普遍。目前大部分医师对于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折重骨折手术治疗而轻抗骨质疏松治疗，而术后加强抗骨质疏松治疗对于预防椎体再次骨折，特别是临椎骨折意义重大。有学者研究发现，骨密度与术后椎体再发骨折关系紧密，骨密度值每提高1%，相应的椎体发生骨折的风险就降低3%。文献报道椎体成形术后病椎内大量的骨水泥使邻近椎体负荷加重、应力增加，从而增加了邻椎再发骨折的风险。但也有文献报道，骨水泥注入量与术后再发骨折没有相关性。但目前有文献报道椎体成形术后病椎再次骨折与骨水泥注入量少且椎体内弥散不均匀相关。病椎再次骨折，由于椎体内骨水泥的存在，再次椎体成形存在困难，因此笔者建议对于老年骨质疏松较为严重的患者，首次椎体成形骨水泥应尽量弥散大部分椎体。
文献报道骨水泥椎体外渗露也是术后邻椎骨折的危险因素，特别是椎间盘内渗漏，硬性骨水泥易从终板骨折裂隙渗漏入椎间隙，改变了椎间盘内生物力学分布，使椎间盘缓冲外界应力的功能减弱，导致应力集中，明显增加了术后邻近椎体骨折的可能，特别是被夹击椎体发生骨折的风险。因此，在椎体成形手术时应尽可能减少骨水泥渗漏的发生。本例手术患者未见明显椎间隙渗漏，也出现多次邻椎骨折。但本例发生再骨折的椎体均为被夹击椎体。对于上下均有被水泥强化椎体的夹击椎体，上下均承担较大的应力，特别是在弯腰活动时上下腰椎挤压夹击椎体的压力更大，使被夹击椎体更容易发生骨折，特别是椎体前缘上终板处。本例被夹击椎体骨折的特点：椎体成形术后被夹击椎体2次骨折均发生在椎体的前缘上终板处，压缩程度比较小，腰椎X线检查示椎体高度变化不明显，腰椎MRI显示仅前缘上终板处微弱信号改变，但患者腰部疼痛症状较重，疼痛剧烈，呈现压缩程度轻、症状重的特点。
椎体成形术后病椎椎体高度恢复程度及矫正后凸畸形程度，也会增加术后邻椎再发骨折的概率。分析其原因，椎体高度的过度恢复可能会导致椎旁软组织张力增加，从而导致手术椎体和邻近椎体的机械负荷变大，造成椎体骨折。本例患者重度骨质疏松，外伤史轻微，呈现首次多发椎体压缩骨折，但椎体压缩程度均不大的特点，再次骨折均无明显外伤因素，椎体压缩也不明显，本例患者椎体成形术后椎体高度基本恢复正常，是否也增加了再骨折的风险，有待进一步研究论证。
另外有文献报道，患者临床症状迅速改善和活动能力恢复是导致再发椎体骨折的另一种诱因。对于重度骨质疏松患者，椎体成形术后建议常规佩戴胸腰椎支具下地活动，简单的腰围固定强度有限，不能有效分解椎体之间的压力负荷，而胸腰椎支具能更好的支撑躯体重量，降低椎体间压力负荷，降低邻椎再骨折风险。本例第一次椎体成形术后使用普通腰围保护下地活动，未定做胸腰椎支具，术后1周无明显诱因邻椎骨折，再次椎体成形后佩戴胸腰椎支具，佩戴支具期间未发生再次骨折。
本例患者首次行4节段椎体成形术，术后2节段椎体被夹击，短期内全部序贯骨折，目前对于这种被夹击椎体是否需要预防性椎体成形仍存在争议，有文献报道进行预防性椎体骨水泥强化处理能有效降低椎体骨折的风险。但也有文献报道不建议进行预防性椎体成形手术，2006年《北美骨科临床》杂志刊登文章，明确阐述了预防性椎体成形术是绝对禁忌证。另外有文献报道术中行相邻椎体预防性手术并不会降低再骨折的发生,不推荐行预防手术。但对于这种被夹击椎体是否建议行预防性手术未见文献报道。因此笔者建议对于这种严重骨质疏松存在被夹击椎体的患者，争取患者及家属同意后，可以考虑行预防性手术。临床中对于严重骨质疏松椎体压缩性骨折需行椎体成形术的患者，应充分告知患者及家属存在邻椎，特别是被夹击椎体极易骨折甚至是序贯骨折的现象，是否一期行夹击椎体预防性椎体成形，尚需根据患者病情及家属意愿，应充分沟通后根据实际情况作出选择。
总之，多节段椎体成形术后被夹击椎体再发骨折的病因尚无定论，对于严重骨质疏松及多节段椎体骨折的患者，在进行椎体成形术前应充分沟通及说明，术中仔细操作避免骨水泥渗漏，术后积极长期规范抗骨质疏松治疗、胸腰椎支具保护及注意活动程度、方式等健康宣教，以降低椎体再发骨折的风险。对于椎体成形术后再次出现腰背疼痛的病例应尽快完善核磁共振检查，以明确诊断有无再发骨折发生，治疗应以再次椎体成形手术为主。
