一例经皮椎体成形术后迟发胸椎管狭窄症病例分析
临床资料
患者，女，78岁，因“胸椎术后3年，腰痛伴双小腿酸胀3个月，加重2周”入院。3年前外院诊断为“T11椎体压缩性骨折”并行经皮椎体成形术，术后恢复良好，术后定期随访。3个月前无明显诱因出现腰痛伴双小腿酸胀，间歇性跛行，约100m，以小腿后侧酸胀为主，下蹲休息可缓解，2周前上述症状加重，于附近医院就诊，经诊断为“腰椎间盘突出症”“类风湿性关节炎”后，经抗风湿、脱水消肿、营养神经、针灸等治疗后无好转随入我院治疗。
入院时腰痛伴双小腿酸胀，以小腿后侧为主，间歇性跛行，约100m。既往有高血压病、糖尿病、类风湿性关节炎病史10余年，余无特殊。查体：胸腰段后凸畸形，双侧腰背部肌肉紧张，T11棘突压、叩痛，双侧腹股沟连线以下皮肤感觉减退，双下肢肌张力稍高，肌力5级，双侧膝腱、跟腱反射对称存在，双侧巴氏征阳性，髌阵挛、踝阵挛阴性。辅助检查：类风湿因子、血沉、C－反应蛋白增高，轻度贫血、低蛋白、肾功能损害，胸片、心电图正常。患者影像学资料见图1。
腰椎正侧位X线片显示：（1）T11椎体压缩性骨折行椎体成形术后改变，部分骨水泥向前方溢出。（2）胸、腰椎退行性变。胸腰椎MRI显示：（1）T11椎体成形术后改变，同平面脊髓受压变性。（2）腰椎退行性变：L3，4、L4，5、L5S1椎间盘变性轻度突出。入院诊断：（1）胸椎管狭窄症；（2）T11经皮椎体成形术后；（3）类风湿性关节炎；（4）高血压病；（5）糖尿病。本次入院后家属考虑患者为高龄、内科疾病多，手术风险大，故未行手术治疗。
讨论
（1）骨质疏松性重度椎体压缩性骨折（SVCF）的治疗。骨质疏松性重度椎体压缩性骨折是指胸椎椎体压缩≥50％，腰椎椎体压缩≥75％，既往被列为经皮椎体成形术（PVP）的禁忌证，首先是穿刺难度大，易并发脊髓、神经损伤，其次是易出现骨水泥渗漏。临床报道重度椎体压缩性骨折的治疗多采用前路手术治疗，因前路手术可直接进行前中柱稳定性重建，后凸畸形矫正率优于后路手术，且植骨融合率高，但临床上大多数骨质疏松性重度椎体压缩性骨折为高龄患者，且合并多种内科疾病，前路手术出血量多，手术风险大，患者难以承受，且由于存在严重骨质疏松，术后易出现内固定松动、失效。有学者采用后路短节段内固定结合经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性重度椎体压缩骨折能够良好的矫正脊柱后凸畸形，并能获得良好的稳定性，但治疗费用昂贵，术后同样易并发内固定松动、失效。因此，开放性手术在高龄骨质疏松性重度椎体压缩骨折患者的治疗选择中需谨慎。随着微创技术的不断发展，越来越多的学者提倡使用PVP或PKP治疗骨质疏松性重度椎体压缩骨折，重度骨质疏松性椎体压缩骨折已不是椎体成形术的禁忌证，通过调整骨穿针的穿刺方向来达到理想的位置，通过体位设定复位后再行经皮椎体成形术，使椎体成形术的治疗范围更广泛，也取得了良好的疗效。
（2）骨水泥分布的意义。本例患者虽外院诊断为“T11椎体压缩性骨折”，但X线片提示伤椎内存在真空裂隙征（IVC），MRI提示T1相为低信号，T2相、脂肪抑制相为高信号，真空裂隙内为液体信号，有学者提出液体征的出现高度提示椎体缺血性坏死并可用于鉴别Kümmell病与骨质疏松引起的压缩性骨折，但大多数学者认为IVC并不能成为Kümmell病诊断的金标准，部分感染、椎体转移性肿瘤、多发性骨髓瘤也有IVC，其发生率相当低，因此出现IVC高度怀疑Kümmell病，反之若没有IVC，也不能排除Kümmell病诊断，但就本例而言，无论Kümmell病或是OVCF目前治疗方法类似，都是以PVP或PKP微创手术治疗为主。
本例手术过程顺利，且术后疼痛缓解，疗效满意，但术后3年却迟发胸椎管狭窄症，笔者主要考虑术中骨水泥弥散、分布不均所致，术后正位片提示骨水泥虽弥散过椎体中线，但侧位片见骨水泥主要集中在椎体前方，伤椎中部基本无骨水泥分布，且椎体前方与后方均较中间高，而椎体主要是承受轴向压缩载荷（compressionforce），本例患者负重时椎体前、后方成为主要负重区，长期轴向压缩载荷使伤椎前、后方各形成一个水平方向的分力，长期的负重，导致两部分逐渐分离，从而使椎体后方向椎管内移位导致胸椎管狭窄症的发生。
因此，对于骨质疏松性SVCF患者行椎体成形治疗时需要考虑：①术前严格掌握手术适应证，对于椎体内存在真空裂隙征者最好拍摄动力位片以观察是否存在假关节活动及椎体复位情况，如椎体能复位达≥50％，建议行手术治疗；如动力位片无明显改善者，穿刺及骨水泥渗漏风险将明显增加，需谨慎考虑能否行手术治疗。②术中注意骨水泥弥散、分布情况：文献大多报道骨水泥正位片至少要越过椎体中线，以保证远期疗效，但笔者认为骨水泥正位片不但要越过椎体中线，且侧位片最好能在椎体的前、中、后三部分都有分布，尤其是椎体中前部充填更为重要，因70％～90％轴向静载荷由椎体承担，三柱理论将椎体前2／3划分为前柱，而脊柱在承受轴向屈曲压缩载荷时，是以中柱为轴，压应力主要所用于前柱，因此前柱的骨水泥填充对于脊柱负重力线恢复至关重要，在骨水泥流动性较好的情况下，穿刺针尽量位于椎体中前1／3处，以使椎体中前部得到弥散充填，在骨水泥牙膏期末期逐渐将推杆后移以填充椎体后方，此时骨水泥流动性相对较差，即可减少骨水泥向椎管内渗漏风险，又能使椎体后方得到填充，减少因骨水泥分布不均而导致例如本例的迟发性胸椎管狭窄症的发生。
