浅谈ERAS理念下高龄患者髋部骨折再发急性心肌梗死围...
浅谈ERAS理念下高龄患者髋部骨折再发急性心肌梗死围术期处理
随着人口老龄化，高龄老人因意外导致的髋部骨折发生率增高，髋部骨折患者往往卧床不起，加之高龄，常合并有高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科疾病，给患者的进一步治疗带来很大的风险。如何践行快速康复（ERAS）理念，对此类患者采取切实有效的治疗、加强围术期管理、降低围手术期的风险、改善伤后的生活质量，对骨科医生和麻醉医生提出了新的挑战。我院1例高龄髋部骨折再遇心肌梗死">急性心肌梗死的高危患者，通过骨科、麻醉科、内科多学科诊疗和医护团队的紧密配合，手术成功，患者顺利康复，现报告如下。
临床资料
患者，女，87岁，因晨起时不慎摔倒致右侧股骨颈骨折（见图1）。既往2012年诊断脑梗塞，表现为嗜睡、左下肢无力，经药物治疗好转，无明显后遗症。2015年诊断急性前壁心梗，但未行支架置入再通术，药物（单硝酸异山梨酯、尼可地尔、螺内酯、托拉噻米、比索洛尔、氯吡格雷）保守治疗。近期心绞痛仍时有发作，心前区憋痛，无明显规律性，休息时亦可发生，含服硝酸甘油可缓解。入院后心电图示窦性心律，心电轴正常，R波递增不良，左心室肥大，V3、V4导ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导ST压低（见图2）。心脏超声检查示符合左室广泛前壁心梗改变（前间壁及心尖部），二、三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣少量反流，肺动脉压力增高（中度，估测值62mm Hg），左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。实验室心肺生化检查均显示超敏肌钙蛋白I严重升高，B型钠尿肽严重升高（见表1），肝肾离、凝血及尿常规等均无明显异常。查体：双下肺呼吸音减弱，左肺底可闻及湿罗音。动脉血气分析示动脉氧分压65mm Hg。下肢血管彩超示：左胫前动脉中上段节段性闭塞可能，双下肢静脉未见明显异常。心内科会诊诊断为：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陈旧性心肌梗塞，Killip分级I级。
2018年8月3日行右人工股骨头置术，手术当天于麻醉前芬太尼30μg镇痛，患侧行髂筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，平面控制在T10以下。术中严密监测心电、血氧、桡动脉有创动脉血压、中心静脉压、Vigileo连续监测心输出量、每搏量、全身血管阻力、心指数、动脉血气分析。手术历时40miｎ，患者术中清醒平静，心率、血压、脉搏氧平稳，其余各项指标也均较稳定。术后患者送回ICU继续监护，第2天患者转入心内科进一步治疗，术后第4天随访患者精神状态良好，再未出现心肌缺血症状，各项生化指标基本恢复正常，无切口感染、肺栓塞、深静脉血栓等并发症，经过医、护、家属悉心照顾，患者恢复良好。
讨论
近年合并有冠心病的高龄髋部骨折患者数量逐年增加，对于新发心肌梗死的患者，现有麻醉及手术临床指南普遍认为应等待4～6周后行择期非心脏手术。然而，ERAS理念要求临床医生尽可能帮助患者早期下地、早进食，恢复基本活动，避免长时间卧床。面对此类情况，临床医生决策往往进退两难。在快速康复、精准医疗和多学科诊疗的理念指导下，面对每位患者，临床医生需要根据患者特点，骨科、心内和麻醉科联合诊疗，制定更为适合的、个体化治疗方案，而不是生搬硬套各种临床指南。正如此例患者，既往有明确的心梗病史，且骨折之前仍有间断性心前区不适发作，需口服药物治疗。骨折之后患者症状、心电图和心肌酶学检查结果均提示再发心肌梗死。心内科会诊建议继续维持目前药物治疗，鉴于患者仍处于再发急性心肌梗死期，手术风险极高。且已有研究表明，高龄、心肌缺血发作期和接受中等风险以上手术，将显著增加术后心脏事件及围术期死亡风险；大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5％。
对该患者的治疗措施，我们一方面认为由于骨折疼痛刺激、骨折制动不适、长时间卧床、活动困难等可加重患者心脏负担，进而加重再发心肌梗死风险，同时制动、卧床、护理难度增加所致的咳痰不利、坠积性肺炎、褥疮感染等并发症将会接踵而来，患者心肺功能可能进一步恶化；另一方面，患者神志良好，心脏虽存在不稳定心绞痛及再发心梗问题，但从患者病史及用药效果来看，及时用硝酸甘油类药物可缓解，Killip心功能I级，呼吸功能尚可，围术期给予严密监测和调控，应该可以耐受本次手术。因此，围术期MDT手术麻醉团队形成一致建议，充分与患者家属沟通后，做出尽快手术治疗的决策。
手术、麻醉、护理团队为此制定了细致严谨的围术期ERAS治疗方案：a）术前做好沟通解释工作，给予充分的心理安慰，并请患者家属配合，做好老人思想工作，避免紧张焦虑。b）采用多模式镇痛麻醉，满足手术要求的同时，最大限度减轻心脏负担，避免加重心肌缺血。入室即给予持续吸氧，增加氧合和氧供；随后在摆放手术体位之前，给予小剂量麻醉性镇痛药，并利用超声引导定位行右侧髂筋膜阻滞镇痛，减轻患者摆放手术体位所致的疼痛；然后行蛛网膜下腔麻醉（腰麻），控制好麻醉平面T10以下，避免血流动力学剧烈波动。c）严密精准监护，着重预防、监测和治疗心肌缺血，维护心功能：入手术室即行心电图、呼吸、血压、脉搏氧饱和度、中心静脉压、连续心排量和外周血管阻力监测。利用超声引导定位行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压、行左桡动脉穿刺置管实时连续监测动脉血压、心排量和外周血管阻力，通过综合上述指标，准确判断心脏功能状态，及时处理。经过麻醉、手术和护理团队的紧密协作，患者平稳顺利地完成了股骨头置换手术治疗。术后患者在ICU监护1d，第2天患者转入心内科进一步治疗，术后第4天随访患者精神食欲可，再未发心绞痛，肌钙蛋白明显回落。术后10d，患者精神状态良好，可进行自主活动，检查肌钙蛋白恢复正常。随着ERAS理念的提出，对于老年危重症骨折患者，不能生搬硬套有关指南，需要认真分析病情，围术期进行多学科诊疗合作，为患者提供个体化的优化综合诊疗方案。这种模式既可实现医疗资源和优势的最大化整合，提高诊治质量，又可改善患者就医体验，是医患双方共同追求目标。需要特别提示的是鉴于此类危重症患者病情的复杂性和对麻醉、骨科、ICU、心内科及辅助科室等共同协作和精湛技术的依赖，不建议在基层医院推广。
