迷走右锁骨下动脉并急性心肌梗死介入诊疗分析
患者男，34岁。因“突发胸痛4h”入院。持续不缓解，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物。吸烟史15年，无高血压、糖尿病史。心电图：Ⅰ、avL、V2-6导联ST段抬高0.6～1.7mV，T波高尖（图1a）。在外院及急诊室共发作两次室颤，均经除颤后心电监护示恢复窦性心律。诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；心律失常，心室颤动。
图1a术前心电图：广泛前壁导联ST段弓背向上抬高呈单向曲线，对应的下壁导联ST段压低呈“镜像改变”
予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg口服，行急诊介入治疗。常规右侧桡动脉穿刺成功后，0.035英寸造影钢丝反复进入降主动脉，更换亲水涂层造影钢丝并反复调整5FTIG导管后导丝仍不能进入升主动脉。撤出导丝，经导管行主动脉弓造影示：右锁骨下动脉开口于主动脉弓左侧，主动脉弓与右锁骨下动脉分叉处管径明显增宽（图1b）。改行右股动脉径路穿刺成功行冠状动脉造影示：前降支近段100%闭塞，局部可见血栓影（图1c）。遂行常规血栓抽吸后，在病变部位直接植入3.5mm×29mm药物洗脱支架（图1d）。术中共用肝素7000U，冠脉内注射替罗非班两次共20ml，右股动脉穿刺部位以Perclose缝合器闭合。首次医学接触至球囊扩张时间为90min。
图1b造影示右锁骨下动脉开口于主动脉弓左侧且开口明显增宽；图1c术前冠脉造影可见前降支近段100%闭塞，局部可见血栓影；图1d患者急诊介入治疗术后冠脉造影示前降支近段病变血管开通，血流TIMI3级
术后患者胸痛明显减轻，抬高的ST段较前明显回落。术后抗栓、保护心功能及对症治疗10天后行主动脉增强CTA示：右侧锁骨下动脉起自升主动脉，经食管后方向右上方走行（图1e，1f）。
图1e，1f患者主动脉增强CT造影
讨论
迷走右锁骨下动脉是指右锁骨下动脉并非起源于头臂干，而是发自主动脉弓，经食管后方或前方斜行至右侧锁骨下。一般分为三种亚型：1）从食管后方由左下至右上斜行至右侧锁骨下，约占80%，本患者即为此型；2）穿行于食管和气管之间，约占15%；3）走行于气管前，约占5%。本患者的主动脉弓有四条分支发出，从右至左依次为：右颈总动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉和右锁骨下动脉。迷走右锁骨下动脉起始部多出现明显扩张，主动脉弓造影时清晰可见扩张的血管开口。其原因不明，可能与年龄增加或主动脉粥样硬化有关，部分患者可并发严重的主动脉夹层。
另外，右锁骨下动脉走行于食管后方者，开口扩张明显可向前压迫食管，在行食管钡餐造影时可发现明显的螺旋型压迹，严重者可出现吞咽困难。本病的诊断除主动脉造影外，螺旋CTA可清楚显示血管走行及其与主动脉的关系，成为目前该病常用的诊断方法。本例为青年男性，突发急性广泛前壁心肌梗死，曾发作两次心室颤动并成功复苏，病情极其危重。行急诊冠状动脉介入治疗过程中，因造影钢丝反复进入降主动脉行头臂干部位造影时发现其在主动脉弓开口位置明显增宽，故考虑到迷走右锁骨下动脉可能，及时改行右股动脉径路并成功行介入治疗，避免了心肌再灌注的延误。
但在经右股动脉径路介入治疗过程中，因主动脉弓解剖变异并发生转位，造影钢丝进入升主动脉的过程也不顺利。因此在冠状动脉造影结束后建议术者应用260 cm延长钢丝交换指引导管，以减少术中不必要的麻烦，缩短首次医学接触至球囊扩张的时间，缩小心肌梗死面积，改善患者预后。术后患者CTA检查结果进一步证明了术中的诊断。
