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强直髋合并股骨转子间骨折病例分析

2021.12.28

对于年轻的活跃期退行性髋关节炎患者，关节融合手术曾是一种不错的治疗选择，可以为患者提供长期的疼痛缓解和髋关节终末期关节病的稳定。近年来，关节融合术逐步被髋关节表面置换术、全髋关节置换术等术式取代，手术所致的髋关节强直患者群体已大幅减少，而合并股骨近端骨折的更是罕见。本院采用全髋关节置换术（THA）翻修1例强直髋合并股骨转子间骨折病例，术后效果满意，现报道如下。

临床资料

病史与专科检查患者，男性，61岁，2020年10月行走时不慎被车撞伤，当时即感右髋部疼痛伴活动受限，被动活动时疼痛加重，伤时无头晕、头痛等不适症状。急诊送当地县医院行X线片示“右股骨转子间骨折”，患者为求进一步诊治转入本科。查体：抬入病房，被动体位，神志清楚，查体合作。右髋关节外侧可见长约15cm的手术瘢痕，右髋部叩击痛（+），活动受限明显，被动活动时疼痛加重，内收、外旋、短缩畸形，右下肢纵向叩击痛（+），右下肢较左下肢短缩约1cm，末梢循环良好。X线片及CT三维重建：股骨转子间骨连续性中断，骨折线顺转子方向，右髋关节融合，骨小梁穿过右髋关节（图1a~1c）。既往史：50年前因化脓性髋关节炎行“右髋关节融合术”。

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手术治疗取左侧卧位，腰硬联合麻醉起效后常规消毒、铺单。做右髋后外侧切口长约18cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，见转子间骨折，髋臼与股骨近端融合。股骨近端做改良截骨，修整骨折端，游离髂胫束及臀中肌附着点骨块。暴露髋臼并做髋臼准备，用38mm髋臼锉开始逐号锉至48mm，深至软骨下骨，见髋臼广泛渗血，骨质良好，遂安装48mm髋臼模具，检查牢固，以大量生理盐水冲洗，选用48mm生物型髋臼杯按外展40°、前倾20°打入，检查牢固，用两枚髋臼螺钉固定，安装高交联聚乙烯内衬，然后做股骨近端准备：用矩形骨刀开口，髓腔扩大器逐号扩髓，髓腔锉扩至17号合适，安装32mm股骨头试模后复位，活动检查，髋关节松紧度合适，无脱位。生理盐水冲洗股骨，安装17号生物型无领股骨柄假体（wagnercone），并配32mm陶瓷股骨头假体，予以复位，检查髋关节被动活动良好且稳定。重建臀中肌及髂胫束附着点，股骨近端骨折处捆扎3道钢丝，检查臀中肌张力尚可。冲洗后逐层缝合，关闭切口。术后患者效果满意，复查X线片示“假体位置满意”（图1d）。

讨论

对于中老年股骨转子间骨折患者来说，通常采用手术治疗。而伴有髋关节强直的股骨转子间骨折，由于髋关节近端骨折部位的融合且存在下肢远端的杠杆臂变长，骨折相对不稳定，极大的增加了手术难度与风险。THA是治疗髋关节强直的的优先选择方案，可以重建和稳定髋关节的生物力学解剖结构，恢复运动功能，减轻疼痛并提高患者的生活质量。然而由于髋关节长期处于融合状态，术中难以准确判断解剖标志以及软组织张力。股骨颈和髂骨交界处是确定股骨颈截骨水平最常用的部位，而透视下可以确定截骨的最佳位置，有助于保护骨盆结构的完整性。此外，髋臼前缘和坐骨切迹也有助于进一步确认髋臼边界。由于臀中肌功能失常，选择髋臼螺钉固定联合大臼杯有助于提升臼杯安装复位后的稳定性，同时髋臼螺钉的置入有利于后期臼杯的骨长入。而单侧髋关节强直带来的骨盆倾斜与步态异常，常导致术后臼杯位置不良。若患者下肢长期处于被动内收和屈曲位从而导致骨盆前倾，臼杯的置入可能存在前倾角不足。相反，下肢长期的被动外展和屈曲位可能导致臼杯的前倾角过大。因此，假体的选择也尤为重要，而大直径的股骨头假体可以增加髋部活动范围，进一步减少撞击。对于单侧髋关节长期融合的患者，术中使用可调前倾股骨柄，同时准备小号股骨柄，能满足手术需求，恢复前倾角并使得压配更加牢固，有利于术后髋关节功能恢复。THA术中，重建断裂的臀中肌对于术后关节的稳定具有重要意义。与自体肌瓣修复相比，术中将臀中肌远端与大转子上的附着点进行张力性吻合更为简单，创伤也更小，患者术后的满意度也尚佳。

来源：中国矫形外科杂志2021年9月第29卷第18期

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