巨大气管食管瘘麻醉处理
患者，男，31岁，165cm，40kg，因“发现气管食管瘘10d余”入院。患者2个月余前高处坠落伤导致“特重型颅脑损伤”，行“颅内血肿清除术”，术后1周行“气管切开术”，1个月前气管切开处封管后拨管，10d前呼吸困难逐渐加重，行纤维支气管镜检查见气管上段有一约3cm×3cm瘘口。
既往体健。查体：意识障碍不能对答，心律齐，HR130次/分，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。辅助检查：WBC11.26×109/L，中性粒细胞百分比77.2%，Hb100g/L，总蛋白60.13g/L，白蛋白34.4g/L，白细胞介素-6（IL-6）24.4pg/ml，C反应蛋白（CRP）19.5mg/L。血气分析（FiO250%）：pH7.43，PaCO231mmHg，PaO2116mmHg。诊断：（1）气管食管瘘；（2）重症肺炎；（3）颅脑损伤开颅术后；（4）气管切开术后。拟行“气道支架置入术”。
患者带无创呼吸机入室，意识模糊，心电监护：HR132次/分，SpO299%，BP112/79mmHg。开放外周静脉通道，面罩给氧（FiO2 100%、氧流量5L/min）。予以超声引导下双侧喉上神经阻滞，0.375%罗哌卡因各2ml；超声引导下环甲膜穿刺，注射2%利多卡因3ml。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯6mg、瑞芬太尼30μg，患者安静入睡。
当改良警觉/镇静评分（MOAA/S）1分时，经鼻插入纤维支气管镜探查，见声门下约3cm有一约3cm×3cm瘘口，瘘口内可见覆有白色分泌物的鼻胃管（图1），在环状软骨下约4cm处，拇指和示指向内向后压迫气管两侧后，瘘口完全闭合（图2），予以面罩加压通气，胸廓起伏良好，胃肠减压瓶无气体引出，胃部无明显膨隆。
检查到气管下段时患者呛咳，气道内喷洒2%利多卡因5ml后缓解。探查完毕，追加依托咪酯6mg、瑞芬太尼50μg，插入4号i-gel喉罩，接可伸缩波纹管弯头及呼吸回路通气。术中持续静脉泵注丙泊酚80mg/h、瑞芬太尼80μg/h，体动明显时单次追加依托咪酯4mg及瑞芬太尼20μg。
将有覆膜的自膨胀式金属支架释放至瘘口处，支架与气管壁贴合良好，未见气道狭窄、出血及胃液反流等。术中生命体征平稳，自主呼吸可，RR20～25次/分，PETCO225～35mmHg，SpO2不低于97%，未见腹部、胃肠减压瓶明显扩张。术毕带喉罩送呼吸科重症监护病房。
讨论
本例患者一般情况差，气管食管瘘口大，在已行胃食管减压情况下，胃内容物仍通过瘘口反复流入呼吸道，导致肺部严重感染，呼吸科医师考虑应尽快封闭瘘口，保持气道通畅，延长患者生命，故选择有覆膜的自膨胀式金属支架进行支气管镜下的介入治疗。
而患者围术期的安全，尤其是术中呼吸系统的管理是麻醉科医师关注的重点。术前应充分评估，确定瘘口位置、大小，备好不同的通气装置，包括单腔气管导管、双腔气管导管、硬质气管镜、喉罩、高频喷射通气机等，以建立有效通气，并制定应急预案。支气管镜下介入治疗要将纤维支气管镜、支架释放器等反复插入气道，刺激强度大。
患者颅脑损伤术后，不能配合口咽腔或雾化吸入表面麻醉，更无法配合局麻下治疗操作。全麻方案如下：（1）快速顺序诱导，使用肌松药，插入硬质气管镜通气，需要释放支架时将硬镜退至瘘口上端，需要正压通气时将硬镜插入瘘口下端；（2）不使用肌松药，保留自主呼吸，纤维支气管镜引导气管插管，需要正压通气时将气管导管插入瘘口下端，或一侧支气管中；（3）保留自主呼吸插入喉罩通气，在喉罩中插入吸痰管，接高频喷射通气机通气。
虽然硬镜下更方便介入治疗，但对操作者要求高，一旦短时间内插镜不成功，对患者进行面罩正压通气，气体可通过瘘口进入胃肠道甚至纵隔，造成不能有效通气甚至呼吸心跳骤停等紧急情况。另外，患者基础疾病严重、缺氧耐受力差，反复移动硬镜对气道损伤大，故方案（1）不可取。方案（2）、（3）均需充分的表麻，以减少镇静镇痛药使用，降低呼吸抑制风险。
有研究表明，喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺可提供良好的气管插管条件，且心血管反应、声带活动和体动反应的发生率降低。结合该患者特点，最终选择超声引导下双侧喉上神经阻滞、环甲膜穿刺气道表麻，联合保留自主呼吸的静脉全麻。麻醉诱导选择对呼吸循环抑制小的依托咪酯及超短效阿片类药物瑞芬太尼，小剂量、分次给药，尽量保留患者自主呼吸，避免正压通气。由于存在误吸风险，术前严格禁食禁饮，保证胃肠减压通畅，小潮气量辅助通气。
环状软骨压迫，Sellick操作，是存在反流误吸风险患者麻醉诱导时的常规操作，由于该患者瘘口位于声门下3cm，左后壁气管膜部，膜部无软骨环支撑，故在环状软骨下约4cm处向内后压迫气管两侧，刚好将膜部挤在一起，瘘口闭合，保持了气道完整性，而前方的气管软骨环又保障了气道的通畅性，不至于被完全压闭。患者自主呼吸良好，手法压迫气管两侧后通气得到进一步保障，故选择对患者刺激损伤小、耐受性更好的声门上通气工具喉罩，既能保障术中通气，也可以术后带入ICU过渡治疗。充分的表面麻醉、保留自主呼吸，以及必要的手法压迫是麻醉科医师为该患者顺利手术保驾护航的重要条件。
来源：李君晴,曾祥刚,李文谦,蒋柯.巨大气管食管瘘麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(02):218-219.
