气管内肿瘤切除气管重建术麻醉处理-3
2.4麻醉医生与手术医生合作策略
病例2，手术医生术中切开肿瘤远端气管后，麻醉医生将7.0mm无菌弹簧气管导管递给术者，从气管造口处插入气管导管，利用听诊器及PETCO2监测确定导管位置，充分吸引后，衔接延长管，同时给予罗库溴铵0.4mg/kg，连接麻醉机行机械通气。
病例1－2，患者取仰卧，双肩垫高，颈前正中纵行切口，手术医生切除气管肿瘤和周围软组织后，利用血管线行气管切缘近端和远端端端吻合。病例3，气管下段肿瘤，麻醉完成后，患者取左侧卧位，行右胸后外侧切口，经第5肋进胸，距气管肿瘤下缘0.5 cm处离断下端气管，距气管肿瘤上缘0.5 cm处离断上端气管，充分游离上下端气管，行对端吻合。
病例1－3，气管吻合完毕后，利用纤维支气管镜引导经口插入气管导管至吻合口上方，拔出气管造口处导管，在纤维支气管镜引导下越过吻合口，待手术医生缝合气管前壁后，再将气管导管退至吻合口上方。
病例4，下段近隆突处肿瘤，患者取左侧卧位，行右胸后外侧切口，经第5肋进胸，术中借助纤维支气管镜探查，肿瘤位于隆突上1 cm至隆突上4 cm处，手术医生切开肿瘤远端气管后，麻醉医生将6.0mm和5.5mm无菌弹簧气管导管递给手术医生，手术医生将其分别置入左侧和右侧主支气管，充分吸引后，使用双腔气管导管接头进行连接，组成自制的双腔气管导管，用于台上双肺通气。
手术医生切除肿瘤后，行端端吻合气管重建术，利用纤维支气管镜引导经口插入气管导管至吻合口上方，拔出气管造口处导管，利用纤维支气管镜将气管导管引导至左主支气管，行左肺通气，待手术医生缝合气管前壁后，再将气管导管退至吻合口上方。以上4例患者术中均监测动脉血血气指标（表1、2），根据血气结果调整通气参数、氧流量和浓度；手术医生缝合气管前壁后，使用纤维支气管镜再次检查气管导管位置，让其位于吻合口上方，同时试水检查是否漏气（手术切口倒入温盐水，以20～30 cmH2O的气道压测试吻合口有无漏气）；检查完毕后，以15～25 cmH2O的压力手控呼吸机膨肺，使萎陷的肺组织重新膨胀。四例患者术后带气管导管转入重症监护病房（ICU），术后第2天待患者完全清醒后拔除气管导管（做好充分预镇痛，保持良好耐管性，减少气管导管的应激反应）。
表1 病例1－3的3例患者血气分析结果
表2 病例4患者血气分析结果
3.结果
四位患者在麻醉诱导期间生命体征均较平稳，术后第2天患者均完全清醒，拔除气管导管，经过10d左右治疗，均顺利康复出院。
4.讨论
原发性气管内肿瘤比较少见，对临床外科医生来说是一项挑战，气管重建术是治疗原发性气管内肿瘤最终疗法。气管内肿瘤一般会导致气管管腔变窄，引起不同程度的通气障碍。对于麻醉医生来说，气管肿瘤切除并气管重建术麻醉的重点和难点在于气道管理，其关键是选择何种麻醉诱导气管插管方法和肺通气策略来维护术中呼吸道的通畅，一方面需要解除患者气道梗阻，确保良好的通气，另一方面还需要减少对外科医生的干扰，并且要保证气管离断期间足够的氧气及通气支持。通过文献学习及结合科室案例，总结如下。
