一例困难气道经鼻建立单肺通气病例分析
患者，女性，43岁，身高152 cm，体重50 kg。拟胸腔镜辅助下行肺叶切除术。既往有强直性脊柱炎病史10年，4年前因口腔腺癌行根治术后放疗致口腔瘢痕粘连，皮肤皮革样改变，平时咀嚼功能差，进食流质为主。ASA分级Ⅲ级，双侧鼻腔通畅，张口度0.8 cm，口周部瘢痕粘连，下颌关节僵硬，甲颏距离5.5 cm，改良Mallampati气道评级Ⅳ级，头颈活动度<60°，心肺功能未见明显异常，四肢活动无异常。术前心电图、血常规、凝血功能和肝肾功能等未见异常。术前鼻内窥镜检查见中鼻甲轻度粘连，粘膜无充血，未见明显狭窄。鼻咽CT检查发现双侧中鼻甲有软骨固化向鼻腔内突出，存在轻度畸形狭窄和部分粘连。头颈部CT示强直性脊柱炎，颈椎生理弯曲消失，口腔肌肉瘢痕挛缩，下颌关节僵硬。术前耳鼻喉科、口腔科、胸外科和麻醉科会诊讨论建立气道的方案并制定各种可能的预案，最终决定选择经鼻建立单肺通气。
术前禁食6 h和禁水2 h，麻醉前1 h肌肉注射盐酸哌替啶50 mg。入室后监测ECG、BP和SpO2，BP 130/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），HR 65次/min，SpO2 99%，面罩吸氧。静脉输注负荷量右美托咪定75 μg（输注时间﹥10 min），环甲膜穿刺2%利多卡因5 ml气管内表面麻醉，双侧鼻腔用麻黄碱6 mg和4%利多卡因3 ml进行表面麻醉，静脉注射咪达唑仑2 mg。应用直径5.5 mm纤支镜（FOB）引导下尝试经右侧鼻腔插入普通气管导管（ID 7.5、7.0和6.5 mm）均不能通过鼻腔的最狭窄处；反复插管后发生鼻腔出血，经棉条压迫止血和口腔吸引，未发生血液误吸。尝试左侧鼻腔插管亦不能成功，最后更换内径较小导管后成功经右侧鼻腔插入普通气管导管（ID 6.0 mm），确认导管进入气管后静脉给予舒芬太尼30 μg、罗库溴铵40 mg和丙泊酚100 mg后接麻醉机行机械通气。
麻醉平稳后经左侧鼻腔FOB引导下放入Arndt支气管阻塞导管（Cook公司，美国），方法是将Delite三接头去除，Arndt管直接与FOB连接在一起，沿气管导管找到声门，缓慢进入声门，遇阻力或行进不顺利时通过调节FOB头端改变方向前进。若出现无法行进时则将气管导管套囊放气，导管后退至套囊靠近声门下缘，为FOB提供足够操作空间。经5 min定位和调整支气管阻塞器成功进入右侧支气管，隔离效果良好。术中静吸复合维持适宜麻醉深度，手术时间持续90 min。术毕患者完全清醒后拔除气管导管安返病房。
讨论
单肺通气能提供良好手术视野，为外科手术顺利进行提供必要条件。本例患者张口度小、口腔部位瘢痕粘连、强直性脊柱炎、头颈活动度小和术后放疗等均增加经口插入双腔支气管导管的难度。Arndt支气管阻塞器是一种独立的阻塞导管，远端有一椭圆形低压高容蓝色气囊和一可调解的导引索，可与FOB形成一体用于身材较小患者肺隔离。因张口度仅0.8 cm、头颈活动严重受限和明显的困难气道，若选择经口插入单腔气管导管则必须选取内径较细导管（如普通导管ID 6.0 mm其OD为8.0 mm）且FOB操作时导管有可能卡住门齿影响定位操作，故术前商议决定不尝试经口插入双腔导管或单腔导管建立气道。最终选择经右鼻插入普通ID 6.0 mm单腔普通气管导管，经口左鼻腔FOB引导下置入Arndt支气管阻塞导管进入右侧支气管完成肺隔离。最初制定的方案为经一侧鼻腔插入内径较粗普通导管，然后经导管内置入阻塞器完成单肺通气；或选择内径较粗导管FOB引导下直接进入左肺，但在进行过程中出现双侧鼻腔均不能顺利通过。成功置入ID 6.0 mm普通气管导管，因其外径较细，导管和气管壁之间有一定空隙，为Arndt支气管阻塞导管和FOB进入提供了空间。
经验总结：（1）术前明显的严重困难气道，应保留自主呼吸并尽可能降低其变为紧急气道的可能性；（2）必要的术前检查和术前联合专家会诊对选择合适和安全的气道建立方式有很大帮助，本例因鼻咽部CT和鼻内窥镜检查均未发现鼻腔严重狭窄，故没有考虑到对导管放置的影响；张口度较小亦未重新考虑经口插管；（3）术前虽有CT检查但未进行三维CT重建，故未能充分明确鼻腔最狭窄部位，气管内径和长度等，此类患者三维CT重建对气管导管型号选择和后续操作具有重要指导意义；（4）单肺通气患者在满足肺隔离前提下，应尽量选择内径较粗的导管为单肺麻醉管理提供便利；相同内径的普通气管导管外径较钢丝导管细，故本例患者选择普通气管导管。
