大动脉转位患儿肺大泡切除术麻醉分析
患儿，男，16岁，167 cm，42kg。术前诊断：左侧自发性气胸，肺大泡，拟行胸腔镜下肺大泡切除术。既往心脏病">先天性心脏病史，分别在2岁及7岁时在北京阜外医院行心脏手术，主要行腔静脉-肺动脉吻合术。
查体：神志清楚，精神差，口唇稍发绀，无杵状指（趾），左肺呼吸音弱、叩诊呈鼓音，胸骨左缘第3—5肋间可闻及收缩期杂音。实验室检查结果：Hb142g/L，Hct45.1%，Plt52×109/L，活化部分凝血活酶时间45s，PaO2 69mmHg，PaCO2 39mmHg，SaO2 94%，氧合指数（OI）328mmHg，余实验室检查未见异常。ECG：窦性心动过速，电轴右偏，肺性P波，不完全右束支传导阻滞，心脏顺钟向转位。胸部X线片：左侧气胸，肺组织被压缩约40%。
心脏超声：院外完全型大动脉转位、腔静脉-肺动脉吻合术后，腔静脉与肺动脉吻合口显示不清楚，心脏各腔室大小基本正常，室间隔中上部缺损（回声中断范围16.5mm）、双向分流、左向右为主，右侧房室瓣局限性反流、反流压差42mmHg，肺动脉起源于左侧心室，肺动脉瓣上收缩期流速134 cm/s，压差7mmHg。拟择期胸腔镜下行肺大泡切除术。
术前行胸腔穿刺抽气并静脉泵注前列地尔，以降低肺循环阻力、改善氧合。入室后行常规生命体征监测，BP132/83mmHg，HR79次/分，SpO2 92%。开放外周静脉后，缓慢静脉注射地佐辛5mg，肌肉注射戊乙奎醚0.5mg，局麻下行左桡动脉穿刺置管。术前准备两套麻醉通气系统，在单肺通气时给予患侧肺持续正压通气。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑3mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚50mg、维库溴铵8mg，经口插入35F右侧双腔管，VT400ml，RR14次/分，FiO2 100%。血气分析：pH7.39，PaO2 345mmHg，PaCO2 35mmHg，SaO2 100%，OI 345mmHg。吸入0.5%～1.0%七氟醚，静脉注射丙泊酚8～10mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.25～0.4μg·kg－1·min－1维持麻醉。行右侧颈内静脉穿刺并监测，CVP11 cmH2O，静脉泵注尼卡地平控制血压。
改变体位后，使用纤维支气管镜重新确定气管导管位置。麻醉诱导20min后手术开始，行右侧单肺通气，FiO2 100%，VT6ml/kg，RR16～18次/分，PEEP5 cmH2O，维持PETCO2 35～40mmHg。单肺通气10min后，BP99/51mmHg，HR63次/分，SpO2100%，CVP14 cmH2O。
血气分析：pH7.37，PaO2 133mmHg，PaCO2 42mmHg，SaO2 99%，OI133mmHg。单肺通气17min后，由于手术操作刺激心包，患儿HR增快至122次/分，BP上升至137/89mmHg，CVP上升至21 cmH2O，SpO2迅速下降至84%，立即告知外科医师停止手术操作，加深麻醉，改为双肺通气，静脉注射尼卡地平0.2mg及艾司洛尔20mg、利多卡因30mg心包表面麻醉，而后HR缓慢下降至62次/分，BP下降至91/52mmHg，CVP缓慢下降至15 cmH2O，SpO2逐渐回升至100%。随后改为单肺通气，继续手术，SpO2持续维持在95%以上。
手术结束前直视下行手控双肺通气，逐步增加PEEP，待患侧肺组织充分膨胀后恢复正常双肺通气。手术结束后，将气管导管更换为单腔管、保留气管导管送至PACU，继续行机械通气，VT6ml/kg，RR16～18次/分，PEEP4 cmH2O，控制血压、静脉泵注前列地尔、缓慢降低FiO2，维持SpO2不低于90%。30min后患者清醒，自主呼吸恢复，呼吸空气10min后血气分析：PaO2 65mmHg，PaCO2 39mmHg，SaO2 93%，OI 309mmHg，随后拔除气管导管，送回胸外科术后监护室。
手术共进行40min，术中共输注晶体液500ml，胶体液200ml，术后1d转出监护室，术后3d康复出院。
讨论
完全型大动脉转位是新生儿时期常见的发绀型先天性心脏病，由于认识不足、诊断不及时及经济条件等方面的原因，目前仍有部分患儿选择二期手术。
本例行肺大泡手术患儿在外院主要行腔静脉-肺动脉分流术，促进静脉血回流至肺动脉，而室间隔缺损主要起体-肺循环部分分流作用（图1A）。麻醉诱导后，使用尼卡地平降低体循环压力，解剖右室压力下降，由解剖左室向解剖右室分流增加的同时减少心脏收缩期肺动脉-腔静脉分流，有利于患者氧供（图1B）。一般情况下行单肺通气30min后PaO2相比双肺通气下降约33%，肺循环阻力增高约2.8倍。本例患儿术前即存在低氧血症，单肺通气后PaO2降低约61%，提示除了单肺通气影响患儿的氧合外，肺动脉压力升高使得肺动脉向腔静脉的分流增加，同样对氧合造成不利影响（图1C）。胸科非心脏手术在围术期发生心律失常的主要诱发因素为患者年龄、术前ECG异常、手术操作及电解质异常等，其中心动过速发生率约为13.5%。
术中心律失常对合并心脏病的患者可能造成严重不良后果。对这类心律失常应去除诱因同时可加深麻醉、纠正低氧血症、及时控制高血压等治疗。本例患儿应在心包表面喷洒利多卡因预防此类不良心血管事件。综上所述，对于行肺部手术的大动脉转位未完全矫正的患者，围术期使用尼卡地平等适当降低体循环压力，对术中突发心血管事件的及时处理等均有利于患者生命体征的稳定。然而，此类患者行胸科手术仍存在低氧血症、生命体征不稳等风险，需要更为完善的术前准备、术中监测以及采取相应措施预防术中不良心血管事件的发生。术前适当吸氧、扩张支气管等降低肺循环压力，术中稍过度通气、使用扩张肺血管药物、控制体循环压力、适当提高CVP、非通气侧经导管持续供氧等促进腔静脉向肺动脉分流提高氧合，术后吸氧、加强监测等治疗措施显得尤为重要。
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