一例双腔支气管导管致气管破裂病例分析
患者，女，64岁，身高162 cm，体重55kg。因进行性吞咽困难2月余，加重1周入院。入院诊断：食管中下段癌。术前查体及生化检查无异常。食管Ｘ线钡餐检查示：钡剂在病变部位停滞，病变段钡流细窄；食管壁僵硬，蠕动减弱，黏膜纹变粗而紊乱，边缘毛糙；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变。
胸部CT示：食管病变段食管壁厚为23.5mm，伴有病灶周围脂肪间隙的模糊、不整或部分性消失。右肺中叶及左肺上叶舌段机化性炎症，右侧胸腔积液，拟在全麻下行食管癌根治术。入室后常规监测生命体征，行麻醉诱导和维持。
直接喉镜下插入左侧37F Robertshaw双腔支气管导管。套囊通过声门时无明显阻力，全部通过声门后，将导管逆时针旋转90°，拔除管芯，当导管有轻微阻力时停止插入，分别在气管、支气管套囊充气5、3ml，连接麻醉机行机械通气。
听诊双肺通气良好，气道压12 cmH2O，固定导管后摆左侧卧位，再次听诊双肺：左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音较弱，夹闭左侧导管，右肺通气阻力大，考虑插管深度较深。故将套囊放气，反复调整导管位置，复听诊双肺呼吸音清晰对称后行双肺通气。行左侧单肺通气，气道压14 cmH2O，SpO2 98%，术者游离食管时发现，气管隆突上3 cm处气管膜部有一长约4 cm平行于气管长轴的梭形裂口，最宽处约1 cm，气管破裂处可见膨隆的双腔支气管导管气管套囊。
遂将套囊放气，在明视下将气管膜部破裂处作了全层修补，继续手术。术中患者生命体征平稳，放置胸腔闭式引流，手术持续5h，术毕患者自主呼吸恢复，完全清醒后拔除气管导管。术后患者未出现呼吸困难等症状，术后6d拔除闭式引流，18d后痊愈出院。随访3个月无特殊。
讨论
行双腔支气管导管（DLT）进行气道管理时往往存在通气/灌注比失调、低氧血症、导管位置不当所致通气不足或单肺无法通气、气管支气管黏膜损伤等并发症。但支气管导管导致气管破裂的病例则非常罕见。
双腔支气管插管引起气管破裂的原因：（1）DLT型号与气管、支气管内径大小不匹配：型号过大和过小都可以造成气管、支气管撕裂；（2）DLT置入时动作生硬粗暴；（3）反复插管或调整导管位置，易造成机械性损伤；（4）套囊注气量过多，囊内压过高，压迫气管壁造成缺血导致气管、支气管损伤。
此并发症的发生，操作上存在不足，未及时监测套囊的囊内压，每次套囊放气未能完全排空，反复注气导致套囊内气体过多，压迫气管壁造成缺血导致气管损伤。笔者在体外给双腔支气管导管气管套囊注入15ml气体后，套囊外径32mm，囊内压85 cmH2O，足以导致气管损伤。
在插入DLT时应注意以下问题：（1）选择适当型号：用胸片和CT扫描个体化选择DLT的方法较理想，CT扫描可重建气管、支气管解剖，预先了解其内径，形态及变异，使双腔支气管导管型号更适合患者个体；（2）套囊通过声门后应及时拔除管芯，减少气管损伤的风险；（3）双腔导管位置的确定应将传统听诊法与纤维支气管镜定位法相结合，快速、准确判断双腔管位置，及时发现插管的并发症，有效地加以处理，避免发生更为严重后果；（4）实时监测和随时调整套囊囊内压，囊内压以维持吸气时为30 cmH2O，呼气时为20 cmH2O而无漏气为理想。
麻醉过程中应注意：在翻身摆体位或扭动头颈部时，应及时确定双腔导管的位置；维持一定的麻醉深度，避免突然扭动及呛咳；术中突然出现气道压升高、低氧血症、通气困难等情况，应及时调整导管位置，必要时行动脉血气分析，根据分析结果，对麻醉机呼吸参数进行调整；一旦损伤气管，应尽可能降低气道压，减轻纵隔气肿；当怀疑双腔导管定位不准确或有气管破裂时，应立即在完全松弛的状态下行纤维支气管镜检查，同时嘱术者仔细检查手术野，如破裂口在手术野内，应行裂口缝合，但应注意避免将导管与气管一同缝合。
