全麻气管插管后环杓关节脱位诊疗分析
1.临床资料
患者，女，31岁，身高165 cm，体质量43kg，因上腹痛7+d，加重伴呕血3+d入院，既往体健，体格检查及实验室检查无异常，胃镜提示：胃窦、体交界前壁可见5.0 cm不规则溃疡，表面出血，周围结界样改变，腹部MRI提示：胃窦、胃角区胃壁增厚伴溃疡形成。
术前诊断为胃窦部溃疡型新生物，于2018年1月2日，在全麻气管插管下行剖腹探查术，术前留置胃管，入室后监测BP、HR、ECG、SpO2，建立静脉通路，予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵静脉注射行麻醉诱导，可视喉镜下插管，Mallampati分级I级，加强型气管导管6.5#一次插入，抽出管芯，深度22 cm，导管固定稳定。瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟醚静吸复合维持麻醉。术中患者生命体征平稳，行胃大部切除术，手术时间3h30min，术毕30min后患者恢复自主呼吸，潮气量达到6mL/kg，意识恢复良好，遵医嘱睁眼张口，拔除气管导管。
术后第1d随访，患者发音困难，音调明显降低，喉间有痰不宜咳出，予布地奈德雾化吸入，术后第3d患者仍诉喉部不适，并有明显声音嘶哑，音调降低，请耳鼻喉科行纤维喉镜检查见：声带呈白色，左侧声带固定不动，右侧声带内收外展良好，室带无增厚，临床诊断：左侧声带麻痹。
喉部CT提示：喉室上下区域管腔正常，未见狭窄，会厌、会厌皱襞及双侧会厌溪、梨状隐窝未见异常，沿左侧杓状软骨声突实际位置向甲状软骨板作与底线(与环状软骨平行)相交的直线，测得左侧底角小于右侧底角，同时可见左侧环杓关节区软组织肿胀，左侧声带略向中线移位，影像诊断：左侧环杓关节区表现，提示左侧环杓关节脱位可能。
分别于1月10日，1月11日，1月15日行杓状软骨拨动复位术3次，术后患者音调恢复，声嘶明显缓解。同时予以地塞米松静脉注射以及雾化吸入促进声带功能恢复，毫米波理疗。手术14d后患者发音基本恢复正常，无明显音调降低及声音嘶哑，无咳嗽、咯痰等不适。
2.讨论
环杓关节脱位是一种全麻气管内插管术后非常少见的并发症，发生率为0.023%～0.097%，随着近年来全麻插管术的广泛应用，其发生率有增长趋势，因脱位时临床表现无特异性，在临床上易漏诊及误诊。现回顾我院2018年1月所确诊的1例全麻气管插管致环杓关节脱位的患者资料，并对全麻气管插管致环杓关节脱位进行相关文献复习，以期提高大家对该疾病的认识，尽早采取预防措施。
2.1环杓关节包括杓状软骨底和环状软骨板上缘的关节面，主要通过双侧杓状软骨在环状软骨上缘的滑动和旋转来达到开闭声门的目的。WangRC的研究发现环杓关节的解剖结构为防止其脱位或半脱位提供了稳定性，其中声带韧带和弹性圆锥可以抵抗杓状软骨向后外侧移位，环杓韧带则提供了抵抗其向前内侧移位的力，因此，导致环杓关节脱位需要有较强的外力作用。
2.2常见原因：环杓关节脱位多由医源性因素导致，其中全身麻醉直接喉镜气管插管导致环杓关节脱位最为常见，其主要原因有：①医师手法不规范，不熟练，气管插管困难时多次尝试操作，手法不够温和，使喉镜及导管直接作用于杓状软骨而造成损伤；②操作喉镜以暴露声门时，镜片插入深度过大，过分上提喉镜，会使杓状软骨受到过度牵拉而脱位；③插管时患者头部过分后仰，患者体位的改变，麻醉持续时间较长等因素使环杓关节长时间处于受力状态而造成脱位；④气管导管选择不当，质硬或管径过大的导管均会对杓状软骨造成直接损伤；⑤麻醉中或复苏时患者吞咽、呛咳等动作使喉部上下运动，牵拉杓状软骨与导管摩擦使环状软骨向前下方脱位；⑥拔管时未排出或未完全排出气囊内气体，膨大的气囊会对环杓关节面向后上方挤压产生后脱位；⑦糖尿病，慢性肾衰竭，长期使用皮质类固醇，喉软化、肢端肥大症和环杓关节退行性变等疾病可以削弱关节强度，使组织弹性下降，诱发关节脱位。
在报告的插管损伤病例中，左侧脱位占55%，右侧脱位占39%，双侧脱位占4%。这是由于插管操作使喉镜通常保持在医师的左手，气管导管从右侧插入，因此认为左侧杓状软骨更容易发生脱位。
2.3临床表现：发生环杓关节脱位时常出现声音嘶哑，其次为喉部疼痛、发声困难、憋气、气短等，严重者可出现吞咽困难，进食流质食物时出现呛咳。若发现患者气管拔管后存在上述症状，在排除其他常见原因后，应考虑是否出现环杓关节脱位的情况。
2.4诊断：喉镜检查被视为明确环杓关节是否脱位最直接的途径，喉镜下可见患侧声门无法完全闭合伴声带活动受限，双侧杓状软骨不对称，杓状软骨部分红肿、变形。CT也可对环杓关节脱位的诊断提供重要的依据，可表现为杓状软骨位置异常。杓状软骨相对位置改变是环杓关节脱位的直接征象，在正常情况下，双侧杓状软骨基本对称，出现后脱位时，CT下可见患侧杓状软骨较健侧偏后，且出现及消失的层面均早于健侧层面，前脱位时则相反。环杓关节脱位需与喉返神经麻痹相鉴别，最可靠的鉴别方法是肌电图。
2.5治疗：环杓关节脱位一旦确诊，应及时复位治疗，首选杓状软骨拨动复位术，多采用间接或直接喉镜下喉钳拨动复位，将喉钳紧贴于环杓关节处，根据脱位的前后方向向后内或前内拨动杓状软骨最终复位。操作者的经验及复位的时机决定了复位的效果，一般需要3～4次拨动复位，在脱位24～48h内行复位术效果较好。在复位的同时，可予以地塞米松和布地奈德雾化吸入以消除喉部水肿。但是国内也有文献报道，部分患者未行杓状软骨拨动复位术，予保守治疗半年后功能恢复正常。
2.6预防：环杓关节脱位作为气管插管罕见的并发症，若诊治不当，会给患者带来极大不便，甚至引起医疗纠纷，故关键在于预防：①正确选择气管导管，要求导管质软且管径适中；②插管操作熟练，动作规范、轻柔，导管插入深度适中并固定稳定；③显露声门的同时避免喉镜过度上提；④维持适当的麻醉深度，避免患者呛咳；⑤减少术中患者体位的改变；⑥拔管时排尽气囊内气体；⑦对糖尿病，长期使用皮质类固醇，环杓关节退行性变等环杓关节易脱位的患者，尽可能避免气管插管的应用；⑧加强麻醉后访视，早期诊断、早期治疗对于恢复患者的声带功能至关重要。
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