冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛伴2型糖尿病病例分析
【一般资料】
女性，71岁，农民
【主诉】
主因:间断胸部不适1个月,加重6天入院。
【现病史】
患者缘于入院前1个月出现间断胸部不适,偶向背部放射,活动后加重,休息后减轻,每次发作时间30分钟。不伴有胸痛、大汗,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无咯血、盗汗,无气短,曾到河北医科大学第二医院住院诊治,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛”,给予治疗后病情好转出院,在家规律口服“倍他乐克阿司匹林肠溶片”药物治疗。患者近6天来患者病情较前加重,今日患者为进一步治疗来我院就诊,入院后查心电图示窦性心律·心律66次/分T波异常。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛”收住我科患者自发病来,神志清,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。
【既往史】
既往2型糖尿病史10年,未规律口服药物;否认高血压病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢惯性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史预防接种史不详。
【查体】
体温36.4℃·呼吸18次/分·脉搏66次/分·血压120/71mmHg。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律66次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查：心电图示:窦性心律·心律66次/分，T波异常。
【初步诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛;2.2型糖尿病。
【鉴别诊断】
急性心包炎：胸痛可与发热同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期有心包摩擦感。可鉴别。
【诊疗经过】
给予口服单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片等药物站立,静点肌氨肽苷、单硝酸异山梨酯及丹参多酚酸盐等药物对症支持治疗,密切病情变化。
【临床诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心纹痛;2.2型糖尿病。
【病例分析/讨论】
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧。
病例来源：爱爱医
