Ⅰ期前后路手术治疗C7严重骨折脱位合并颈脊髓损伤分析-2
讨论
严重不稳定型下颈椎骨折脱位保守治疗效果欠佳，并发症较多，而且给护理带来很大的困难，故首选手术治疗，彻底减压解除脊髓神经压迫，恢复颈椎正常序列，重建颈椎的稳定性，减少后期颈椎后凸畸形发生率，预防颈椎加速退变等情况。1982年Allen等学者回顾分析了165例下颈椎损伤病例资料，从损伤机制角度将下颈椎损伤分为6型：屈曲压缩（CF）21．8％，垂直压缩（VC）8．5％、屈曲牵张（DF）37．0％、屈曲伸展（CF）24．2％、屈曲牵张（DE）5．5％和侧方屈曲（LF）3．0％。每一类损伤由轻到重分为几级，级数越大表示损伤越严重。重度下颈椎骨折脱位，颈椎极度不稳定，由于前方骨碎块、破裂的椎间盘直接压迫脊髓，或者脊髓出血，血肿形成，脊髓持续处于水肿状态，加之搬运不当，极易发生高位的脊髓损伤。同时，因颈椎骨折脱位引起创伤性颈椎管狭窄，极易损伤脊髓，尤其在C5－C7颈膨大处的骨折脱位，更易合并脊髓损伤。
颅骨牵引治疗：合并单侧或双侧关节突关节绞锁，原则上应早期复位。针对重度颈椎骨折脱位患者，临床上常常采用大重量颅骨牵引复位治疗，但牵引的重量、时间和颈椎角度尚无统一定论。本次报道的患者术前持续颅骨牵引，负重6kg，维持轻度屈曲位。手术切皮前C形臂X线透视见骨折脱位有了明显的改善。《坎贝尔骨科手术学》对不同节段颈椎损伤有不同的牵引重量，C7最大牵引重量可到15．75kg。任先军等使用大重量颅骨牵引治疗下颈椎脱位64例，成功率93％，平均牵引重量27．5kg，最高重量40．5kg。但如此大重量颅骨牵引需要在影像学监测下密切观察患者的生命体征变化，切勿为了复位，盲目加大牵引重量，造成二次脊髓损伤。术前MRI检查见椎间盘破裂的患者行颅骨牵引需要谨慎，部分学者认为，屈曲位牵引时有可能导致破裂的椎间盘压迫脊髓，加重脊髓损伤。从安全角度考虑，本次报道患者术前仅维持6kg负重牵引，避免破裂椎间盘压迫脊髓造成医源性伤害。手术方式的选择：目前针对下颈椎骨折脱位公认治疗时间是损伤后24h内的减压复位，重建颈椎的稳定性。有学者经验是，对单纯急性颈椎损伤并截瘫患者尽早手术减压固定是有益的，如果合并多发损伤或并发症，则应该在病情相对稳定可耐受手术的前提下再行手术，避免神经功能恶化，降低死亡率。
术式的选择应根据骨折的受伤机制和分型，结合颈椎三柱损伤的情况、椎间盘破裂脊髓压迫情况、前后方复合体损伤、关节突绞锁等情况，评估身体整体条件，耐受手术能力，同时结合患者的经济能力，综合制定合理的个性化手术方案。（1）前路手术。主要累及前柱或中柱的颈椎骨折脱位，可以考虑单纯前路手术治疗，对于合并关节突绞锁的也可行前路复位。前路手术主要的优势在于：①前方直接处理椎间盘，解除脊髓受压，达到彻底减压固定的效果；②合并胸腹部创伤患者，前路手术避免了因后路俯卧位带来的心肺功能不稳定的术中并发症，减少术中生命体征不稳定的风险；③手术体位改变少，避免手术体位改变、麻醉翻身的风险；④前路手术能有效恢复颈椎序列和颈椎曲度，达到固定融合的目的；⑤前路手术出血少，恢复快，避免了后路手术带来的轴性痛等。（2）后路手术。下颈椎骨折脱位合并单侧或双侧关节突绞锁，前路复位困难且复位过程中容易导致脊髓过度牵张时，建议行后路手术解除关节突绞锁。后路手术的优势在于：后方可以直接解除关节突绞锁，达到后方复位的目的，同时后方侧块螺钉或椎弓根螺钉具有良好的力学稳定性，有助于颈椎序列的恢复。但针对重度颈椎骨折脱位的患者，前方存在骨碎块或破裂间盘压迫时，仍需要前方入路解除压迫，再行后路手术固定，避免后路手术直接复位导致的脊髓卡压。（3）前后路联合手术。前后路联合手术并不是简单术式叠加，而是需要合理的组合和先后有序地进行。严重的下颈椎骨折脱位导致椎体骨折、脱位，脊髓受压，椎间盘髓核损伤破裂，关节突关节绞锁，前后方复合体损伤，这几种情况往往同时存在，单纯的前路或后路手术均不能达到手术目的。手术虽然较单纯前路或后路复杂，但临床疗效确切。针对前后路联合手术顺序仍存在争议。郝定均等认为下述3种情况应该行前后路联合手术：①当下颈椎关节脱位合并有交锁的小关节突骨折，不能进行闭合复位时；②颈椎三柱都有损伤，严重失稳时；③脊髓前后方均有压迫以及单纯前后路手术复位失败时。
本次报道病例选择Ⅰ期前后路联合手术治疗的主要原因是C7／T1椎间盘严重毁损，髓核脱出，如果不先彻底清除前方的致压物就开始后路复位，很有可能造成脊髓的二次受压，导致医源性的不可逆损害。故先行前路复位，再行后路减压固定。当然，术前也做好了前－后－前术式的准备。假如前路只能松解，不能完成复位，则第2步行后路松解减压固定，第
步再行前路的固定融合。
在2017年11月的COA大会上，我科室脊柱团队与美国西北大学Feinberg医院的WellingtonK．Hsu教授围绕该病例进行专题交流，Hsu教授也同意前后入路的手术方案，先解除前方的压迫是后路手术复位安全性保障的前提。Hsu教授认为，Ⅰ期前后路联合能复位固然好，但也要做好两种准备，若术中复位确实困难，多次尝试不能成功，则应考虑更改术式，采用前－后－前术式，切勿粗暴复位，虽然有神经电生理监测，但风险仍较高，严重者可导致血流动力学不稳定。Hsu教授另一观点是，抛弃前－后或者前－后－前入路，选择后－前－后入路，先松解后方，解除关节突绞锁和脊髓压迫，然后行前路的复位固定，最后再行后路钉棒内固定。但该术式的缺点是：（1）病例前方未松解的情况下，后方很难达到良好的松解和复位，难度较大。（2）体位的多次翻转加大了脊髓二次损伤的风险。（3）手术创伤较大并发症较多。综合考虑，Hsu教授更愿意选择前者手术方案。
笔者团队诊疗体会：（1）高能量损伤导致的颈椎骨折脱位往往伴有脏器损伤、大血管撕裂等急危重症，院前病情评估、急救、搬运尤为重要，必要时大范围影像学检查，避免漏诊。院内预警系统构建、绿色通道开放是抢救的关键。（2）术前颅骨牵引有助于骨折的复位，术中台下助手的颅骨牵引对骨折的复位也起到重要的作用，前路彻底松解后，台下助手首先中立位牵引，适当撑开间隙和后方复合体，然后术者采用撬拨推助的方法，同时台下助手再顺势维持屈曲位牵引，达到复位的目的，需要两者的密切配合，若一次不能完成复位，可尝试多次复位。（3）前路的彻底松解是复位的关键，包括前纵韧带、椎间盘、后纵韧带的松解。（4）本例患者只采用单纯前路就能获得复位原因之一是后方椎板等骨性结构的完全崩裂，故关节突关节绞锁不明显，避免了创伤更大的前－后－前术式或后－前－后术式。（5）术中需要神经电生理监测。笔者也考虑到前路的复位过程中有可能造成脊髓的前后卡压，造成医源性损伤，所以本次复位过程都是在神经电生理监测下完成。
