第一掌骨基底部骨折合并全腕掌关节脱位病例分析
腕掌关节脱位占手创伤的1%，多由高能量创伤引起，常见于摩托车驾驶员和拳击手。交通事故常合并致命的颅脑创伤、胸腹脏器伤。外力作用于腕掌关节，掌骨头过度屈伸而导致脱位。损伤后，手部肿胀严重，容易掩盖脱位畸形，若临床上对腕部解剖结构不熟悉，容易导致误诊。临床上必须详细查体，对于疑似掌指关节脱位者必须以合适的辅助检查如X线、CT扫描，进行排除确诊，并及时采取合理的治疗措施。如漏诊或诊断延迟，则可能导致腕掌关节不稳定、创伤性关节炎等并发症。
临床资料
患者男性，25岁，因“创伤致左手疼痛、肿胀30min”入院。缘于30min前自驾摩托车，行至十字路口时不慎被一出租车撞倒，伤后即感右手疼痛、肿胀，手指活动受限，急来笔者医院就诊。查体:生命体征平稳，心肺腹无异常，右颞部、右肩有少片皮肤擦伤，左手腕肿胀明显，压痛，右手第一二掌骨可见一血肿，皮肤完整，活动受限。感觉未见明显异常，末梢循环可，桡、尺动脉搏动有力;生理反射正常存在，病理反射未引出。右手正斜位X线片示:全腕掌关节脱位(未见关节间隙)，第一掌骨ＲolandoⅠ型骨折，大多角骨粉碎性骨折。进一步行腕关节CT扫描+三维重建示:钩骨背侧撕脱性骨折;第三、四掌骨撕脱性骨折(图1)。入院当日行急诊手术，在臂丛麻醉下右手腕骨骨折、脱位切开复位固定术:去除大多角骨粉碎性骨片，第一掌指关节间隙采用肌腱移植填塞术。将小多角骨与头骨复位并从桡侧向尺侧横向固定，第2～4腕掌关节闭合复位、经皮穿针穿关节固定;第一掌骨基底部骨折用两枚螺钉固定(术中发现拇长展肌止点撕脱性骨折，外加1枚螺钉固定)，缝合皮肤，前臂石膏托加固。术后5周去除跨掌指关节克氏针，术后8周随访取出头骨、小多角骨克氏针，随后进行功能锻炼。术后1年随访，手部功能恢复良好，已能正常工作(图2)。
讨论
第一掌骨基底部骨折合并全腕掌关节脱位，临床极为罕见。腕掌关节同时脱位多见于多发伤，如道路交通事故导致的高能量损伤，多伴有颅脑创伤或胸腹脏器伤。由于全腕掌关节脱位后肿胀明显，常常会掩盖脱位畸形;或是多发伤，治疗重点放在威胁生命的脏器伤上，而忽视腕掌关节脱位的诊治。
腕掌关节解剖结构复杂，掌骨基底连接紧密，远排腕骨形状不规则。第一腕掌关节活动度最大，大多角骨前面呈鞍状，与第一掌骨基部相连形成鞍状关节。第二腕掌关节与小多角骨相关节，侧面与大多角骨尺侧面、第三掌骨桡侧毗邻。第三腕掌关节由第三掌骨基底与头骨远端构成;第四、五掌骨共同与钩骨构成关节，第四掌骨基底还与第三掌骨尺侧毗邻，有韧带加固，第四、五掌指关节分别有一定的活动度，为5°～10°，10°～15°。
外力作用于掌侧，暴力再由远排腕骨附近传递到背侧，可引起腕掌关节向背侧脱位，甚至腕骨或掌骨基底部骨折。最常见的致伤机制为交通事故中患者紧握方向盘或手柄，外力由掌侧传递至背侧，高能量使损伤更为复杂，诊断更为困难。第二、三腕关节关节囊坚硬、牢固，作为腕部掌关节面的基石，关节周围有韧带、肌腱、肌肉加固;故腕掌关节脱位需要一定暴力才能破坏结构，直接暴力是最常见致伤机制。腕掌关节背侧脱位还是掌侧脱位取决于暴力的方向，脱位时由于韧带的牵拉常会造成撕脱性骨折。本例患者致伤机制复杂，根据Garcia－Elias腕骨脱位分类法，其分类归类于轴向－桡侧－尺侧型，其损伤不但涉及腕骨的桡侧、尺侧部分，还涉及腕骨的中央部分，如头骨。外力从第一掌骨远侧向近侧传递，导致大多角粉碎性骨折，进而力量由腕骨桡侧传递至尺侧;同时在右手伸展时力量由手掌掌侧传递至手掌背侧，故而导致了第2～5腕掌关节背侧脱位，从而也解释了钩骨背侧撕脱性骨折。
诊断:全腕掌关节脱位后肿胀明显，掩盖了脱位畸形;临床可行常规的右手正侧位X线片，45°斜位X线片，以期对骨折、脱位有初步的了解。可行手部CT扫描+三维重建进一步确诊。
治疗:骨折脱位，需早行复位固定，以避免并发症如腕关节不稳定或关节炎的发生。
本例由于第一掌骨基底部及大多角骨粉碎性骨折，清除碎骨片后，第一腕掌关节缺损间隙较大，无法行确定性内固定钢板治疗和微型外固定架，采用肌腱移植填塞术。
