示指掌侧掌指关节脱位合并掌骨头骨折病例分析
临床资料
患者女，21岁。主因“被人扭伤致右手示指疼痛伴活动受限1天”于2020年12月4日就诊于北京积水潭医院手外科急诊。患者1天前因与人发生肢体冲突，被人向手背侧扭伤右手示指，即感右手示指掌指关节处剧烈疼痛，伴有活动受限，后渐肿胀，无其他不适，休息后症状未缓解，来本院就诊。既往体健。专科查体:右手示指肿胀明显，以掌指关节显著，背侧皮肤青紫，示指呈屈曲、桡偏、轻度旋后位。掌指关节背侧明显压痛，主动及被动屈伸活动受限，桡侧应力实验阳性。指端感觉、血运正常。右示指手正斜位X线片示，第2掌骨头关节面明显变平，掌骨头桡侧可见骨折。右手CT示，右手第2掌骨头背侧骨折，骨折块脱位转向掌侧，骨折块前后径约掌骨头的62%(图1)。诊断为右手第2掌指关节脱位合并掌骨头骨折。于急诊给予切开复位克氏针固定术、微型外固定架固定术。手术过程:患者取仰卧位，右上肢外展位，臂丛神经麻醉。先试行闭合复位、纵向牵引示指后屈曲掌指关节。骨块坎顿，复位困难。取右手第2掌指关节背侧入路，纵行切开皮肤，长约3cm。锐性分离皮下软组织，暴露示指伸肌腱，并纵行切开伸肌腱及腱帽，暴露掌指关节背侧关节囊。切开关节囊，充分暴露掌指关节及掌骨头，见掌骨头由背侧骨折，桡侧可见少量关节面存在，骨折块累及约62%关节面，并向掌侧脱位(图2)。牵拉示指并用蚊氏钳将骨块由掌侧翘出至背侧，复位骨折块并由1枚克氏针由掌骨头尺侧经皮固定骨折块。C型臂X线机透视见骨折已复位，骨块位置良好。探查见掌指关节尺侧侧副韧带近侧止点位于骨折块上，桡侧侧副韧带完整。清洗创口，依次缝合关节囊、伸肌腱及腱帽、皮肤。于第2掌骨桡背侧及示指近节指骨桡背侧分别各置入2枚螺纹针，组装微型外固定架固定第2掌指关节于轻度屈曲位。C型臂X线机透视见位置可(图3)。术后6周复查平片见骨折位置维持良好，骨折已有愈合。拆除外固定架及克氏针。在专业康复师指导下行患指功能锻炼，术后4个月复查见骨折明显愈合(图4)。术后5个月手指屈伸功能完全恢复(图5)。
讨论
掌指关节脱位是罕见的损伤示指最常见；其次是拇指；小手指很少受到影响；中指、环指也有少量受损的报道。同时多指受累的个案报道较少。不同的受伤机制可以导致不同的脱位方式。示指掌指关节脱位则以背侧脱位多见。因暴力致关节过度背伸，掌板撕脱嵌入掌骨头与近节指骨基底之间，呈过度背伸畸形状态，较难复位。而掌指关节掌侧脱位非常罕见，可导致背侧关节囊、掌板远侧止点或侧副韧带的撕脱。在示指或小指的腱联合可以滑向远侧及掌侧。这些结构有机会嵌入掌骨头与近节指骨基底之间，造成难复的脱位。
本病例中示指掌指关节掌侧脱位同时发生掌骨头骨折，且为关节内骨折，未检索到相关报道。患者示指因受到巨大的旋转、桡偏、屈曲暴力，掌指关节尺侧侧副韧带张力突然增大，使掌骨头尺侧骨块被掌指关节尺侧副韧带撕脱，掌指关节的纯强迫持续运动导致掌侧脱位，与前面所述掌侧或背侧脱位的机制完全不同。依据X线检查很难发现掌骨头骨折块已脱位至掌侧。通过进一步CT检查很清晰的看到脱位、骨折情况。可见此类损伤存在一定漏诊风险，对于症状与查体、X线不相符时，需进一步行CT检查，以明确诊断。Brewerton位X线(手掌向上，掌指关节背侧放在片盒上，掌指关节屈曲65°，X线方向由尺侧向桡侧偏斜15°)检查可清晰的看到掌指关节轮廓，可推荐使用。
所有不可能轻易闭合复位的病例都需要手术治疗。手术入路取决于脱位机制。但当机制未确定时，首选掌侧入路。当对于受伤机制明确且复杂的脱位选择背侧入路。背侧入路可提供以下优势:(1)降低神经血管结构损伤的风险；(2)方便处理关节内骨软骨骨折；(3)可以充分暴露掌板；(4)可减少手术时间，避免二次入路的风险。本病例骨折涉及关节面，存在绞索，通过手法复位困难，选择手术治疗，以恢复解剖结构。AO内固定协会针对手部骨折也提出了相应的观点:(1)根据患者情况予以个性化治疗；(2)解剖复位并妥善固定；(3)相对或绝对稳定固定；(4)精细处理与轻柔复位，以便恢复血供，保护软组织；(5)安全与早期功能锻炼。本病例中选择背侧入路，探查掌板及侧副韧带完整，也是此病的独特之处。传统治疗掌骨关节内骨折单纯使用克氏针固定，但是单纯的克氏针固定强度不足，而且术后需要长时间的外固定处理，给关节功能锻炼带来了一定的影响。本病例被撕脱的骨块较小，不足以行钢板固定；而且过多的处理撕脱的骨块，对于骨块日后坏死的风险也明显增大。故选择单根的克氏针固定骨块。为了更稳定的固定且能早期功能锻炼，选择给予患者微型外固定架固定掌指关节，起到坚强固定的作用。微型外固定架的优点是操作简单，仅在掌骨及近节指骨分别置入2枚螺纹针，再组装外固定架就可稳定的固定骨折，对软组织及骨的血运损伤较小。待骨折初步稳定后，可以早期拆除外固定架，避免二次手术，同时早期开始功能锻炼。对于这些病变的长期修复稳定掌指关节似乎非常重要，对于掌指关节的完全康复，建议尽早进行康复训练。
来源：骨科临床与研究杂志2021年7月第6卷第4期
