经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后严重颅内感染合并脑积水...
经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后严重颅内感染合并脑积水病例分析
经鼻蝶入路手术已成为垂体腺瘤公认的首选手术方法。2013年1月至2016年4月收治经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后发生严重颅内感染合并脑积水2例，现报道如下。
1. 病例资料
病例1：男，38岁，因性功能障碍4年、视物模糊1个月入院。入院时体格检查：左眼视力0.5，右眼视力0.1；双颞侧视野偏盲。血清激素水平：泌乳素>200 ng/ml，睾酮1.42 ng/ml，促甲状腺激素1.376 uIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸4.76pmol/L，游离甲状腺1.376 pmol/L，促黄体激素1.28 min/ml，促卵泡生成素1.70 min/ml。2013年1月行经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，肿瘤大部分切除。
术后5个月再次入院手术，术后3 d出现脑脊液鼻漏，术后7 d出现头痛、呕吐、颈项强直，体温39.6 ℃，脑脊液培养为金黄色葡萄球菌。全身应用抗生素（美罗培南+万古霉素），并行腰椎穿刺术置管，脑脊液检查白细胞总数9 650×106/L，引流出脓性脑脊液，48 h后置管阻塞，病人出现谵妄、乱语，行侧脑室外引流术，每日引流量在260~350 ml，第6天拔除引流管，行脑脊液鼻漏修补术，术中见蝶窦腔内大量炎性分泌物，黏膜水肿，部分脓液流出，彻底刮除坏死及炎性组织，清除骨质残渣，反复冲洗后取自体肌肉块、脂肪填塞，生物胶封固；第20天，脑脊液细菌培养连续三次均为阴性，头颅CT及鞍区MRI增强扫描示脑室前角明显扩大，脑脊液外渗明显，脑积水形成，行侧脑室-腹腔分流术，分流术后恢复良好，随访6个月，性功能障碍无明显恢复，视力及视野明显改善。
病例2：女，55岁，因垂体腺瘤术后15 d意识障碍伴高热6 d入院。MRI示鞍区占位，大小约4.5 cm×2.6 cm，呈长T1、T2混杂信号。急诊行经鼻蝶入路鞍区占位切除术及血肿清除术，手术顺利，术中发现脑脊液漏，以明胶海绵、生物胶封堵，凡士林沙条压迫，术后第5天出现脑脊液鼻漏，全身应用抗生素，并行腰椎穿刺术置管，脑脊液检测白细胞数增高，蛋白含量0.6~1.8 g/L，细菌培养为金黄色葡萄球菌感染，引流第7天时出现高热、颈项强直，引流管阻塞，再行腰椎穿刺术置管失败，急诊行侧脑室外引流术并持续用生理盐水冲洗引流，继续全身应用抗生素2周，病情好转，第5天行脑脊液鼻漏修补术，术中见蝶窦腔内大量脓液，粘稠、坏死的黏膜组织，骨质碎屑，粘条状鼻腔分泌物，鞍底蛛网膜破损，脑脊液外溢，彻底刮除蝶窦前壁黏膜，用双氧水、抗生素盐水冲洗后，取自体筋膜修补。12 d后拔除脑室引流，再行腰椎穿刺术，1个月后行脑室-腹腔分流术，再经控制血糖及康复治疗。
2个月后出院，高级智能严重减退，言语含糊，四肢肌张力高，肌力2~3级，双侧病理征阳性，卧床6个月后死于糖尿病酮症酸中毒及肺部感染。
2. 讨论
经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后颅内感染往往与脑脊液漏有关，术中鞍膈蛛网膜破裂，脑脊液经破损的蛛网膜流出，鼻腔、蝶窦或鞍内感染可侵及颅内，常规使用易透过血脑屏障的抗生素，必要时腰椎穿刺术置管行脑脊液引流，一旦置管被脓性分泌物阻塞，脑脊液引流不畅时，应先行侧脑室外引流术，以缓解颅内压增高，尽早行脑脊液鼻漏修补术，清除感染源。
脑室外引流时间不宜过长，一般不超过2周。脑脊液鼻漏修补时，应将蝶窦腔坏死异物彻底清理，务必刮除蝶窦前壁黏膜，使用自体筋膜、肌肉填塞。当鼻漏愈合，感染得到控制需及时复查头颅CT，一旦脑积水诊断确立，需待脑脊液检查细胞数、蛋白含量正常，细菌培养确定阴性时行侧脑室-腹腔分流术。我们的体会：当腰椎穿刺术置管阻塞，出现颅内压增高，感染加重时，采用侧脑室外引流术或持续冲洗引流，彻底清除蝶窦腔感染灶，并行脑脊液鼻漏修补术是可行的。
