头痛，视物模糊病例分析
1.病历摘要
女性，24岁；因头痛2个月余，双眼视物模糊1个月余入院。病人双眼视物模糊呈发作性，可自行缓解；不伴恶心、呕吐、发热与肢体抽搐等。病人入院2周前检查视力、视野及眼底均正常，本次入院眼科检查示：左眼视力0.6，右眼视力0.1；右眼颞侧鼻下视野缺损，左眼颞侧部分缺损。垂体六项、甲功五项及血常规正常。
垂体MRI示垂体周围环形高信号影，视交叉受压上移，考虑垂体瘤卒中。病人对头孢类、青霉素类等多种β-内酰胺类抗生素均过敏，因此，术前未预防性应用抗生素。经鼻蝶入路切开鞍底硬膜后，有淡黄色黏稠液体流出，未见肿瘤组织，术中修正诊断为垂体脓肿。囊液送培养，囊壁送病理，庆大霉素盐水反复冲洗鞍内。术后予美罗培南1g、3次/d抗感染治疗。囊液培养示：厌氧菌与革兰阳性球菌生长。改用甲硝唑0.5g，3次/d联合万古霉素1g，2次/d；抗感染治疗。
输注万古霉素时，病人出现面颈部及躯干部皮肤发红、后背瘙痒，考虑为红人综合征，予地塞米松并减慢滴速后，病人上述症状消退且未再发。囊壁病理结果可见较多淋巴细胞浸润，未见肿瘤细胞，支持诊断。应用抗生素1周，定期复查血常规提示白细胞正常，复查垂体MRI示脓肿囊壁开放、囊壁剥脱、部分可吸收止血材料残留。术后随访5个月，头痛、视物模糊等症状未复发。
图1 垂体脓肿。1A~1C术前垂体增强MRI矢状位、冠状位及轴位1D术中切开鞍底硬膜后脓液流出1E术后病理结果（苏木精-伊红染色×400）1F~1H术后垂体增强MRI矢状位、冠状位及轴位
2.讨论
2.1病例分析与鉴别
垂体脓肿发病率占鞍区病变0.3%~0.5%，而垂体腺瘤发病率占颅内肿瘤10%~15%，两者临床表现以头痛（＞90%）、视野和视力障碍（50%~60%）、垂体功能障碍（50%~60%）与中枢性尿崩（41.4%~69.7%）等为主，影像学检查均为鞍区占位。本病例存在以下鉴别点：
①临床表现及特殊病史。垂体腺瘤出现视物模糊是由肿瘤组织压迫视神经所致，随着瘤体生长而持续进展。而垂体脓肿多由鼻窦炎、蝶窦炎等局部感染灶扩散所致，本例病人双眼视物模糊间断发作，考虑脓肿大小与局灶感染严重程度存在相关性。
②影像学检查。高路等指出67.4%垂体脓肿MRI具有典型环形强化，本例病人MRI存在病灶环形强化，且为毛糙厚壁，可在一定程度上与垂体腺瘤鉴别。而垂体瘤卒中时，随着病程延长，瘤内出血逐渐液化，MRI增强也可表现为肿瘤组织内不规则水样信号。临床因垂体脓肿发病率较低，因此，易被忽视而误诊为垂体瘤卒中。
③检验结果。垂体腺瘤可分为功能性和无功能性。功能性垂体腺瘤所致激素水平异常与其病理分型密切相关。本例病人垂体六项及甲功五项均正常，可在一定程度上与功能性垂体腺瘤鉴别，但仅凭此结果与无功能性垂体腺瘤无法区分。
2.2诊治经验
结合本病例和以往参考文献，出现以下临床表现和影像学检查结果时，应考虑垂体脓肿：①病史。既往有鼻窦炎、蝶窦炎等鞍区感染史，或鞍区治疗史与手术史。②临床表现。病人头痛、视物模糊与全身感染症状有关，如上呼吸道感染时出现视物模糊，感染好转后视力恢复。③影像学检查。鞍内边界清楚的囊性占位性病变，呈环形强化。既往文献有仅通过抗生素治愈的垂体脓肿案例，所以尽早确诊，早期应用广谱抗生素干预，存在治愈可能。
大部分垂体脓肿宜尽早手术，首选经鼻蝶入路，这样可避免污染蛛网膜下腔而引起颅内感染。术中脓肿开窗引流需彻底，留取脓液培养，为术后指导抗生素用药提供依据。为预防脓液引流不净导致复发，可用庆大霉素盐水反复冲洗术区。垂体脓肿多以革兰阳性球菌为主，为预防颅内感染和脓肿复发，术后常选用广谱抗生素。病原菌耐药分析显示：革兰阳性球菌对氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类抗生素的耐药性逐年升高，而对万古霉素敏感性依旧很高。
万古霉素可作为治疗垂体脓肿的抗生素之一。垂体脓肿的细菌阳性检出率不到50%，本例脓液培养阳性与术前未应用抗生素存在一定联系。对诊断垂体脓肿拟行手术者，为术后指导抗生素用药，可酌情于术前1周停用抗生素，提高脓液培养阳性率。在培养结果未回报时，可根据脓液性状，选择广谱抗生素，避免术后出现颅内感染与脓肿复发。
综上所述：垂体脓肿发病率较低，临床表现与影像学特异性不高，易误诊为垂体腺瘤、垂体囊肿及颅咽管瘤等。当病人表现为发作性视物模糊（且与上呼吸道感染有关），垂体MRI增强提示病灶周围存在环形强化，壁厚薄均匀时，需考虑是否为垂体脓肿，选择广谱抗生素行诊断性治疗。一经确诊，可首选经鼻蝶入路引流脓液，术中需注意不要突破鞍膈，以免引起颅内感染。术后根据培养结果，应用有效、足量、足疗程的抗生素是治疗垂体脓肿的关键性步骤。
